肋骨骨折

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概述

肋骨骨折

肋骨骨折常发生在第4～10 肋。第1～3 肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第11～12 肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第1～3 肋或第11～12 肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。

由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%～45%。
偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6～9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。

仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。

临床表现

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨擦音，即可与软组织挫伤相鉴别。骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸或血气胸。连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。肋骨骨折除了合并胸膜和肺损伤及其所引起的血胸或（和）气胸之外，还常还常合并其他胸部损伤或胸部以外部位的损伤，诊断中尤应注意。第1或第2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，还常合并颅脑伤;下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤，特别是肝、脾和肾破裂，还应注意合并脊柱和骨盆骨折。但是，当第7肋以下的肋骨骨折时，由于骨折处肋间神经受刺激，产生传导性腹痛，应注意与腹腔脏器损伤所引起的示位性腹痛相鉴别。

检查

肋骨骨折的病人可以用以下的检查方法进行检查：　　

(1)X 线片为诊断肋骨骨折的首选检查，主要由于其检查方便，在骨折定位上较方便，费用较低。　　

(2)CR 片由于增加了窗技术，在显示肋骨骨折上较传统X 线胶片有了明显提高，可以发现大多数的肋骨骨折，但由于重叠结构遮盖等原因，膈下肋骨及肋弓、前肋处骨折CR 片仍不易显示。对于一些断端无明显错位的骨折和裂隙性骨折常有漏诊发生，尤其对裂隙性骨折更易漏诊，对于一些骨痂不明显的陈旧性骨折诊断CR 片也存在缺陷，诊断不能明确。　　

(3)螺旋CT 及重建图像对显示肋骨骨折较CR 片敏感，且准确性高，二者有统计学差异，与一些文献报道相符。螺旋CT 可以快速连续扫描及容积性数据采集，能多角度、多平面进行后处理图像重组,能清晰直观地显示病变，对于病人的配合要求低于CR 摄片。在显示胸部损伤并发症比CR 片更清楚、更全面。 (4)结合CT 横断位及重建图像（胸廓三维重建），能更准确地观察到骨折线的位置，对于显示CR 片易漏诊的膈下骨折；肋弓骨折、前肋骨折及没有错位的骨折、裂隙骨折优势明显，被认为目前诊断肋骨骨折最准确的方法。裂隙骨折CR 片只能提示可疑骨折，而且容易过诊。螺旋CT 的薄层扫描及重建可疑解决诊断问题。对于肋软骨损伤，螺旋CT 通过后重建图像能展示肋软骨的形态及内部结构改变，可以给出较为准确诊断。对于CR 片未能显示骨折，而临床高度怀疑骨折者，尤其疑为膈下的不完全性骨折，建议行螺旋CT 检查，可以避免漏诊。有纠纷需要明确诊断患者，无论CR 片有无发现骨折，螺旋CT 检查都是应该要考虑的。

治疗

治疗原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。

1．单纯肋骨骨折的治疗　口服或肌注镇静止痛剂，鼓励病人深呼吸及咳嗽、排痰。疼痛较重者可行肋间神经或痛点封闭。

2．连枷胸的治疗
（1）止痛：除口服、肌注止痛剂及肋间神经阻滞等外，采用硬膜外麻醉或0.25％丁哌长因（布比卡因）胸膜外肋间神经阻滞术效果更佳。后者的方法是用硬膜外穿刺针在肋骨角部位刺入胸膜外，导入硬膜外麻醉用的导管，注入0.25％丁哌卡因20ml，24h总量限制在400mg。

（2）保持呼吸道通畅，保证充分供氧。
①尽快消除反常呼吸运动：反常呼吸不重者，可加压包扎或沙袋压迫，严重病例应采用巾钳重力牵引。于浮动胸壁中部，选1~2根能持力的肋骨，局麻后，肋骨上下缘刺一小口，用巾钳将肋骨夹住，用牵引绳系于巾钳尾部，通过滑轮用2~3kg重量牵引，时间2周左右，亦可采用胸壁外固定架牵引（图26-3）。后者的优点是病人活动及转动病人较方便。

②手术固定：对大范围的胸壁软化，手术固定可及时改善病人的呼吸循环功能，早期下床活动，降低并发症及死亡率，减少胸廓变形，并可缩短住院时间。对合并肺挫伤停用呼吸机后仍有进行性胸壁凹陷者，仍可行手术固定。者仅为了固定肋骨，不应进胸，固定可选用钢板或Judet固定架等。对有剖胸手术指征的病人，可手术中顺便行肋骨固定。
③控制性机械通气（呼吸机内固定）：过去曾广泛用于连枷胸的治疗，但经过长时间的临床应用发现，采用控制性机械通气的方法并未降低死亡率，且并发症较多。但如病人有呼吸窘迫及低氧血症，PaO2＜8kPa（60mmHg），PaCO2＞6.66kPa（50mmHg），肺内分流≥25％，则应采用呼吸器治疗。

注意事项

1、用胸带固定胸壁可减轻疼痛，有利于咳嗽。有痰要尽力咳出。
2、避免较重体力劳动，但应早期起床活动。
3、多吃高蛋白及含钙量多的食物。
4、如出现胸闷、气急、呼吸困难等症状须速到医院复诊。