直肠腺癌

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一 概述

直肠腺癌属于直肠癌的一种,是指齿状线以上至乙状结肠与直肠移行部之间的腺癌,占结直肠癌的75%~85%,是消化道常见的恶性肿瘤。我国直肠癌的发病率占大肠癌总发病率的60%~70%,但是病因至今仍不甚清楚。我国直肠腺癌位置较低,直肠指检易触及。对于早期癌,可以行根治性手术切除。

二 病因 目前确切病因不明。一般认为直肠腺癌与以下因素相关

1.饮食因素

如长期高脂肪、高蛋白及低纤维素饮食者,直肠腺癌的发病率增高。 

2.直肠腺瘤

直肠腺癌多由直肠腺瘤癌变而来,其中以绒毛状腺瘤癌变率最高,并且腺瘤越大癌变率越高,较大的无蒂宽基腺瘤性息肉较有蒂容易癌变,一般认为腺瘤性息肉是癌前病变。

3.遗传性癌前病变

遗传性非息肉病性结直肠癌、家族性肠结肠息肉病等。

4.大肠炎症性疾病

(1溃疡性结直肠炎的癌变率在1%~9%。

(2)血吸虫结肠炎:由于血吸虫卵长期沉积于结直肠黏膜,导致慢性炎症、溃疡形成,随之发生癌变。

临床表现

1.便血

是直肠腺癌最常见的症状,但常被患者所忽视。便血多为红色或暗红色,混有黏液或脓液,有时伴有血块或坏死组织。

2.大便习惯改变

由于肿块及其产生的分泌物,可产生肠道刺激症状,如便意频繁、排便不尽感、里急后重等症状,但排出物多是黏液脓血状物,以后次数逐渐增多,甚至夜间不能入睡,改变了往日大便习惯。

3.肠道狭窄及梗阻现象

疾病进一步发展,癌肿浸润肠壁周径较大时,使肠腔狭窄,出现腹痛、腹胀、大便变细、变形等表现,晚期为排便困难,直至出现肠梗阻症状。有时在腹部可扪及结节或条索状包块。

4.肛门疼痛肛门失禁

直肠腺癌一般不出现疼痛,但直肠下段腺癌如浸润肛管部可引起局部疼痛,如累及肛管括约肌则可引起肛门失禁,黏液血便经常流出,污染内裤;癌肿感染或转移,可引起腹股沟部淋巴结增大。

5.其他

直肠腺癌如浸润其他脏器及组织,可引起该处病变症状:侵犯骶神经丛可使骶部及会阴部疼痛,类似坐骨神经部疼痛;侵犯膀胱、前列腺,可引起膀胱炎、尿道炎、膀胱直肠瘘、尿道直肠瘘,女性可引起阴道直肠瘘,即阴道排出粪便或黏液脓血。肝转移后可引起肝肿大及黄疸、腹水等肝功能受损症状,全身症状可有消瘦、贫血等恶液质现象,有时还可出现下消化道大出血及穿孔后引起弥漫性腹膜炎等症状。

四 检查

1.直肠指检

直肠指检是诊断直肠腺癌的最重要的方法,我国75%的直肠癌位于直肠中下段,直肠指检易触及。直肠指检发现肿块时,要记录肿块大小、形态、质地、位置、活动度、占肠腔周径多少、肿块下缘距离肛门的距离等。

2.血CEA检测

大约30%40%大肠癌患者血CEA检测阳性,尤其肝转移的患者阳性率较高。血CEA对判断直肠癌患者的预后有较大作用,如果术前血CEA的水平高,术后1个月左右恢复正常,说明肿瘤切除较完整;若血CEA恢复正常后经过一段时间又升高,提示肿瘤有复发转移可能。

3.粪便隐血检查

此检查是大规模筛查结直肠癌的重要方法,本法简单、无痛,便于开展。无症状阳性者癌肿发现率在1%以上。

4.直肠镜或结肠镜检查

肠镜检查可以在直视下肉眼作出诊断,而且可以钳取肿块组织作病理切片检查,以确定肿块性质及其分化程度,活检组织行病理检查是确诊直肠癌最好的方法。

5.盆腔磁共振检查、腹盆腔CT

可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移,有助于术前临床准确的分期,制定合理的综合治疗的策略。

6.直肠腔内B超

可为直肠癌的诊断提供参考,可显示出肿瘤浸润的深度、范围和方向,以及邻近组织和器官是否受侵犯,有益于术前对肿瘤的局部侵犯情况进行评估,以制定治疗方案。

7.胸部CT或胸部X线检查

了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。利于术前分期,制定综合治疗方案。

五 诊断

根据临床表现及辅助检查不难作出临床诊断。

六 治疗

直肠癌的治疗是以外科手术为主,辅以化疗、放疗或靶向治疗等的综合治疗。

1.手术治疗

手术是早期直肠腺癌的主要治疗方法,凡是能够切除的直肠癌如无手术禁忌证,都应尽早施行直肠癌根治性切除手术;一些不能进行根治性切除术的患者,如出现大出血或者肠梗阻,也需要进行手术,叫姑息手术。

手术方式的选择:根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度、术前的排便控制能力及术前临床分期等因素进行综合判断,具体如下:

(1)局部切除术  适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。

(2)腹会阴联合直肠癌根治术、永久性乙状结肠造口(Miles手术) 适用于癌肿距离肛门小于5cm的直肠癌患者;本术式优点是彻底、根治效果好,但是手术损伤大,形成永久的人工肛门。

(3)经腹直肠癌切除术(Dixon手术) 适用于癌肿距离肛门大于5~7cm的直肠癌患者,切除肿瘤及肠段后,将结肠与直肠或肛管在腹腔内行吻合。该术式保留了肛门及肛门括约肌,患者可以自然排便。

(4)经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术)  适用于因全身一般情况很差,不能耐受Miles手术或者急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

近年来出现的腹腔镜辅助手术是一项外科新技术。大量研究表明,腹腔镜下直肠癌根治术的预后与开腹手术相比无差别,但是腹腔镜行直肠肿瘤切除术具有创伤小、术后并发症少、疼痛轻、恢复快等优点。

2.化疗

化疗是治疗大肠癌的一个重要辅助手段,对于已经根治切除者,其目的是预防和降低转移及复发率;对于未能行根治性手术的患者,亦可进行化疗,以抑制肿瘤进展缓解症状,尽量延长患者生存期。化疗时机有术前、术中和术后之分。化疗给药途径有口服、动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。化疗方案的选择要依据患者直肠癌分期、全身情况等因素综合决定。目前最常用的化疗方案是:静脉给药给予“5-FU+亚叶酸钙+铂类”,口服“卡培他滨”等。

3.放疗

放射治疗在直肠腺癌治疗中有着重要的地位,是手术治疗外的一个重要辅助方法。一部分患者手术之后进行辅助的放疗,可以减少复发转移,获得很长生存期。晚期不能手术切除的直肠腺癌患者,应用放疗,大多可以达到缓解症状的目的,特别对于缓解疼痛有较好的效果。放疗时机亦有术前、术中和术后之分。方法有外照射、腔内照射、插植入放疗等。除早期及广泛转移的直肠癌外,原则上都要行术前放疗,尤其对下列患者更有价值:肿瘤恶性程度高、Dukes B、C期、肿瘤巨大较固定。

4.生物靶向治疗

对于晚期或转移性结直肠癌的转化治疗,基于目前大量研究数据,生物制剂(如贝伐珠单抗、西妥昔单抗或帕尼单抗等)与铂类或伊立替康等的联合应用,使患者的手术切除率、生存率均提高,并且部分靶向治疗已获美国国立综合癌症网络治疗推荐,被列为一种治疗选择。

七 预防

综合目前直肠腺癌病因研究,低脂、低蛋白、高纤维素饮食,多食新鲜水果、蔬菜,养成良好的排便习惯有助于预防直肠癌形成;定期行粪便隐血试验、肠镜等检查,有助于早期发现、早期诊断直肠腺癌。

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