肝动脉瘤

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概述

  肝动脉瘤是一种少见的血管性病变,分为肝外或肝内型;其大小可自针尖至柚子样不等。肝内型多破入胆管引起胆道出血,肝外型破裂引起血腹。肝动脉瘤在没有破裂时,由于无明显临床症状而不易被发现,因此多数是破裂后才得到诊断。破裂引起胆道大出血的典型临床表现,包括消化道出血、上腹疼痛阻塞性黄疸,但有此三联征者仅约占1/3的病例。至1980年国外文献收集300余例,至1985年国内报告过2例肝外动脉瘤,肝内动脉瘤尚未见报道。

病因   (一)发病原因

  常见的原因为创伤、胆道感染结节性多动脉炎动脉硬化、胆石病侵蚀动脉壁等。因创伤、感染所致者,多为假性动脉瘤;血管壁退行性变或先天发育缺陷亦可能是发病原因。

  (二)发病机制

  肝动脉瘤通常呈囊状,直径在2~10cm不等。大部分肝动脉瘤位于肝外,肝内真性动脉瘤比较少见,细菌感染引起的假性动脉瘤多见。肝动脉瘤压迫胆总管、肝管和胆囊管,可引起肝内胆小管胆汁性坏死,肝外胆道梗阻,肝梗死等。管壁多呈非特异性炎症改变,25%有动脉硬化或钙化,也可见肉芽组织、血栓及出血。

症状体征   病人中80%可出现右上腹或右季肋部的绞痛或钝痛,半数以上可表现有呕血或黑便,出血前有黄疸者,多可能是肿瘤破入胆管。动脉瘤所致的胆道出血,若量较大,多表现为呕血,其色泽鲜红;而胆道肿瘤所致出血一般量较小,多表现为黑便。约有半数的病例肝动脉瘤破入腹腔,常在一阵绞痛之后,出现腹部卒中,未来得及救治而死亡。约60%的病例出现黄疸,多因肝动脉瘤压迫胆总管、肝管或并发结石引起。发病早期,黄疸的深度常有波动性变化,一旦出血后,肿瘤缩小,黄疸随之消退,对诊断有重要价值。少数病例,若在上腹部扪及搏动性肿块或震颤,同时可闻及收缩期杂音,对诊断亦有意义。约1/3的病例可有发热,多与胆道感染或肝动脉本身的炎症有关。

  根据腹痛、消化道出血、黄疸及右上腹搏动性肿块等特征性表现,结合病史的分析,最后借选择性肝总动脉造影或腹腔动脉造影确立诊断。

检查化验   血液和生化检查一般无特殊意义,当伴有胆道感染时,可有白细胞增多。

  上消化道X线造影,可有胃幽门部或十二指肠被推压和移位征象。确立诊断必须依赖于选择性腹腔动脉造影。腹部平片有时可见蛋壳样动脉瘤壁钙化影。核素肝扫描可区分肝组织和动脉瘤体间的关系

鉴别诊断

  外伤性肝动脉-胆道瘘、十二指肠溃疡、胆道肿瘤以及门静脉高压症等所致的上消化道出血,在鉴别诊断时均应考虑。

并发症

  肝动脉瘤破裂是最严重也是最常见的并发症,破裂后多与胆道相通引起急性上消化道出血;若肝动脉瘤破裂与门静脉相通,则可产生门脉高压症。少数也可破入腹腔引起血腹症及失血性休克

治疗

  肝动脉瘤破裂后病死率可高达40%~100%,故肝动脉瘤一经诊断,均应手术治疗或通过介入手段治疗。由于肝动脉结扎后一般不会引起严重的肝供血障碍,故可先试行阻断肝动脉,观察肝脏血运情况,若无血运障碍,则可做瘤体结扎或结扎加切除术。若有血运障碍,则需切除后行旁路自体静脉或人工血管搭桥术。对肝内的动脉分支的肝动脉瘤,可行相应肝段(叶)的部分肝切除术

  术后病人宜进ICU病房监护治疗,若进行了血管移植搭桥术,术后需继续抗凝治疗1~2周。

  近年来,随着介入设备和技术的提高,对那些肝动脉远端的动脉瘤,特别是紧靠第二、第三肝门位置的动脉瘤,由于其解剖部位险要,外科手术风险极大,可通过超选择性血管栓塞,包括释放微型环,可分离球囊、弹簧圈,栓塞胶等来治疗肝动脉瘤和肝动脉瘤破裂,其成功率可达76%。

预后

  本病的预后很大程度上取决于早期诊断和相应的手术治疗。一旦破裂出血,病死率是很高的。

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