闭塞性血栓性脉管炎

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概述

  血栓闭塞性脉管炎(thrombosis angiitis obliterans,TAO)是一种有别于动脉硬化,节段分布的血管炎症,病变主要累及四肢远段的中、小动静脉,病理上主要表现为特征性的炎症细胞浸润性血栓,而较少有血管壁的受累。

病因   (一)发病原因

  血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不完全了解,一般认为是由综合因素所酿成。主要包括:

  1.吸烟 指主动及被动吸烟者,烟碱能使血管收缩。据统计,患者中有吸烟史者占80%~95%。戒烟可使病情好转,再吸烟后,又再度复发。吸烟虽与本病关系密切,但并非惟一的致病因素,因为妇女吸烟者,发病率并不高,还有少量患者从不吸烟。

  2.寒冷和感染 寒冷损害可使血管收缩,因此北方的发病率明显高于南方。由于很多病人都有皮肤真菌感染,所以有些学者认为,它影响人的免疫反应,可使血液中的纤维蛋白原含量增多,易发生血栓形成。但某些易感人群因工作关系,经常暴露于寒冷环境中,以及虽有真菌感染者,而其发病率并不高,因此尚不能确认寒冷和感染为本病的主要病因,而可能是一种诱因,加重血管痉挛作用

  3.性激素 病人绝大多数为男性,又都在青壮年发病,很可能与前列腺功能紊乱,引起血管舒缩失常有关。

  4.血管神经调节障碍 自主神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能失常,可使血管处于痉挛状态,从而可导致管壁增厚和血栓形成。

  5.外伤 少数病人有肢体损伤史,如压伤、剧烈运动、长途行走等,发病可能与血管损伤有关。但有的轻微外伤,不足以引起肢体血管损伤,也有时一侧肢端轻度外伤而在其他肢体发生脉管炎的病变,这些情况难以用直接外伤暴力解释。有人认为外伤后刺激神经感受器,进而引起中枢神经系统功能失调,使其逐渐丧失对周围血管的调节作用,引起血管痉挛,长期痉挛而导致血栓阻塞。

  6.免疫学说 临床研究表明脉管炎病人有特殊的抗人体动脉抗原的细胞和体液免疫性,血清中有抗动脉抗体存在。病人血管中发现各种免疫球蛋白(IGM、IGG、IGA)和C3复合物,血清中发现抗核抗体存在,无抗线粒体抗体,人类白细胞抗原异常与这些自体抗体的存在提示本病可能是自身免疫性疾病。近年文献报道,取患者动脉抗原作补体结合试验,呈阳性者占44.3%,在病情处于急性活动期,其阳性率更高。

  总之,从临床角度看,凡是能使周围血管持久地处于痉挛状态者,都很可能是致病因素,病因上可能是综合性的。血管持久痉挛,影响管壁滋养血管的血供,可使管壁发生缺血性损害,导致炎症反应和血栓形成,构成本病发生和发展基础

  (二)发病机制

  1.病理特点 脉管炎是一种周围血管的病变,血管全层呈炎性反应有腔内血栓形成和管腔阻塞。其特点如下:

  (1)病变主要侵犯下肢血管,病情进展可侵犯上肢。心、脑、肠、肾等内脏血管虽可累及,但极罕见。在上海中山医院261例中,上下肢同时受累者21例,无一例单独发生在上肢的。

  (2)病变主要累及中小型动脉。如胫前、胫后、足背、跖、桡、尺和手掌等动脉。其他较大的动脉如股和肱动脉发生病变较少见。据一组198例脉管炎病人进行两侧股动脉造影类型分析,对其中105例210条肢体动脉造影类型分析,显示胫前、胫后和腓动脉闭塞分别占90%、80%和50%。腓动脉有半数未闭塞。有40%的病人,除小腿动脉闭塞外,股腘动脉也受累。股腘动脉病变系由小腿动脉病变向近心端发展形成。约40%小腿血管闭塞类型两侧相似。半数以上在闭塞远侧动脉主干消失。

  (3)病变的血管壁全层呈非化脓性血管炎改变,在全层血管壁中有广泛的淋巴细胞浸润及内皮细胞和成纤维细胞增生。中性粒细胞浸润较少,偶见巨细胞。早期即有管腔内血栓形成,血栓初期为红色或棕色,后变为淡黄色,含有很多内皮细胞及成纤维细胞。后期血栓机化,伴有血管腔内细小再管化,血管壁的交感神经可发生神经周围炎、神经退行性变和纤维化。静脉受累的病理变化与动脉大体相同。

  (4)病变为节段性,并常呈节段性分布,节段之间有内膜正常的管壁、病变和正常部分的界线分明。

  (5)少数病人在病变后期,血管壁和血管周围组织呈广泛纤维化,动脉、静脉和神经可被纤维组织包围,形成一硬索条周围可以见到侧支循环形成。

  (6)血管闭塞的同时,虽可逐渐建立侧支循环,但常不足以代偿。因此受累肢体供血不足,发生疼痛、功能障碍以及骨骼和软组织营养障碍。肌肉和皮肤萎缩,骨质疏松或发生坏死,骨髓炎。足和趾部脂肪吸收和纤维化。趾甲增厚,生长缓慢。毛发脱落,趾部毛细血管增多,扩张而无张力。后期可发生足部坏疽和溃疡,继发感染,弥漫性蜂窝织炎、腱鞘脓肿或上行性淋巴管炎。严重病例可发生神经纤维化,甚至发生神经纤维与其细胞体分离变性。

  2.病理过程 血栓闭塞性脉管炎的病理过程可分为急性期、进展期和终末期。

  (1)急性期:急性期的病理变化是最有特点和诊断价值的,主要表现为血管壁全层的炎症反应,并伴有血栓形成、管腔闭塞,血栓周围有多形核白细胞浸润,有微脓肿形成。

  (2)进展期:在进展期主要为闭塞性血栓的机化,并有大量炎症细胞向血栓内浸润,而同时血管壁的炎性反应则要轻得多。

  (3)终末期:终末期主要的病理变化是血栓机化后的再通,血管壁中、外膜层的再管化,以及血管周围的纤维化。同时血管壁的交感神经也可发生神经周围炎,神经退行性变和纤维化。此期的病理改变往往缺乏特征性,易与动脉硬化引起血管闭塞的晚期改变相混淆。总之血栓形成,大量炎症细胞浸润和增生是血栓闭塞性脉管炎特征性的病理改变。

症状体征   本病起病隐匿,病情进展缓慢,常呈周期性发作,经过较长时期演变后,病情才逐步加重。其临床表现主要是由于肢体动脉阻塞后血流减少肢体缺血而引起。病情的轻重则是依据血管阻塞的部位。范围和侧支循环建立程度以及局部有无续发感染等情况而有所不同。

  1.症状

  (1)发凉和感觉异常:患肢发凉、怕冷是常见的早期症状。患部体表温度降低,尤以趾(指)端最明显。因神经末梢受缺血性影响,患肢(趾、指)可出现胼胝感、针刺感、麻木或烧灼等感觉异常。

  (2)疼痛:也是早期症状,起源于动脉痉挛,因血管壁和周围组织内神经末梢感受器官受刺激所引起,疼痛一般并不剧烈。

  (3)间歇性跛行:是因动脉内膜炎和血栓形成而闭塞所产生的一种特殊表现的缺血性疼痛。即当病人行走一段路程后,小腿或是足部肌肉发生胀痛或抽痛,如果继续行走,则疼痛加重,不得不止步,休息片刻后,疼痛迅即缓解,再行走后疼痛又复出现,这种症状为间歇性跛行。随病情进展,行走距离逐渐缩短,止步休息的时间增长。

  (4)静息痛:病情继续发展,动脉缺血更加严重,疼痛剧烈而持续,即使肢体处于休息状态时,疼痛仍不止,称之为静息痛。夜间尤甚,肢体抬高时加重,下垂后疼痛可稍减轻。病人日夜屈膝抚足而坐,彻夜不眠。有时甚至将患肢下垂于床旁,以减轻疼痛,若并发感染,疼痛更为剧烈。

  (5)皮肤色泽改变:因动脉缺血而致皮肤苍白,伴有浅层血管张力减弱而皮肤变薄者,尚可出现潮红或发绀。

  (6)动脉搏动减弱或消失:足背或胫后动脉,尺或桡动脉的搏动,随病变进展而减弱乃至消失。

  (7)营养障碍:患肢长期慢性缺血,组织发生营养障碍,表现为皮肤干燥、脱屑、皲裂、汗毛脱落、趾(指)甲增厚、变形和生长缓慢、小腿肌肉松弛、萎缩、周径变细。病情发展恶化,肢端组织缺血严重,终至产生溃疡或坏疽。多为干性坏疽,先在1个或2个趾的末端或趾甲旁出现,然后累及整个趾。开始时趾端干枯发黑,坏死组织脱落后形成经久不愈溃疡。此时肢端疼痛更加剧烈,病人日夜不能入睡,胃纳减少,消瘦软弱,面色苍黄乃至贫血。若并发感染,呈湿性坏疽时,则出现高热、畏寒、烦躁不安等毒血症症状。

  (8)游走性血栓性浅静脉炎:约1/2的病人在发病前或发病过程中,在小腿或足部浅静脉,反复出现游走性血栓性浅静脉炎。表现为受累浅表静脉呈红色条索、结节状,伴轻度疼痛,急性发作持续2~3周后,症状消退,过一段时间又重复出现,病情自数月或数年而不被病人注意。

  2.体格检查

  (1)Burger试验:病人取平卧位,下肢抬高45°,3 min后观察,阳性者足部皮肤苍白,自觉麻木或疼痛,待病人坐起,下肢下垂后则足部肤色潮红或出现局部紫斑,该检查提示患肢存在严重的供血不足。

  (2)Allen试验:本试验目的是了解血栓闭塞性脉管炎病人手部动脉的闭塞情况。即压住病人桡动脉,令其反复松拳握拳动作,若原手指缺血区皮色恢复,证明尺动脉来源的侧支健全,反之提示有远端动脉闭塞存在。同理,本试验也可检测桡动脉的侧支健全与否。

  (3)神经阻滞试验:即通过腰麻或硬膜外麻醉,阻滞腰交感神经,若患肢皮温明显升高,提示肢体远端缺血主要为动脉痉挛所致,反之则可能已有动脉闭塞。但本试验为有创操作,目前临床上很少应用

  3.临床分期 根据病情轻重,临床上一般将疾病过程分为3期:第1期,局部缺血期;第2期,营养障碍期;第3期,坏疽期。掌握临床分期对辨别病情轻重、选择合理的治疗方法有重要意义

  (1)局部缺血期:属病情早期阶段,患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀。随之出现间歇性跛行,检查时可见患肢皮温稍低,色泽较苍白,足背和(或)胫后动脉搏动减弱,可反复出现游走性血栓性浅表静脉炎。此期引起缺血性的原因,功能性因素(痉挛)大于器质性因素(闭塞)。

  (2)营养障碍期:为病情进展期,疼痛转为持续性静息痛,夜间疼痛剧烈,病人抚足而坐不能入睡。皮温显著下降,明显苍白或出现潮红、紫斑。皮肤干燥、无汗、趾甲增厚变形,小腿肌肉萎缩,足背和(或)胫后动脉搏动消失。各种动脉功能试验阳性,作腰交感神经阻滞试验后,仍可出现皮肤温度升高,但达不到正常水平。此期病变为动脉器质性闭塞,靠侧支循环尚可保持患肢存活。

  (3)坏疽期:属病情晚期。患肢趾(指)端发黑,干瘪、干性坏疽,溃疡形成。疼痛剧烈,日夜屈膝抚足而坐,不能入睡,消瘦,贫血。如并发感染则变为湿性坏疽。加上上述体位,可使患肢出现肿胀,严重者出现全身中毒症状而危及生命。此期动脉完全闭塞,侧支不足以代偿所必需的血供,坏死肢端不能存活。

  在临床实践中,对血栓闭塞性脉管炎的诊断,一般说是比较容易的,但早期诊断有时却感到困难。

  1.诊断标准 1995年,中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会修订的血栓闭塞性脉管炎的诊断标准是:

  (1)几乎全为男性,发病年龄20~45岁。

  (2)有慢性肢体动脉缺血表现,如麻木、怕冷、间歇性跛行、淤血、营养障碍改变等,常累及下肢,上肢发病者少。

  (3)40%~60%有游走性血栓性浅静脉炎病史和体征。

  (4)各种检查证明,肢体动脉闭塞、狭窄的位置多在腘动脉及其远端动脉(常累及肢体中小动脉)。

  (5)几乎全有吸烟史,或有受寒冻史。

  (6)排除肢体动脉硬化性闭塞症糖尿病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷诺病外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等疾病。

  (7)在疾病活动期,病人血液中IgG、IgA、IgM、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高,T细胞功能指标降低。

  (8)动脉造影:①病变多在腘股动脉及其远端多见;②动脉呈节段性闭塞、狭窄,闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常;③动脉闭塞的近远端多有“树根”形侧支循环动脉;④动脉没有迂曲、僵硬和粥样斑块影像。

  临床诊断以前5项为主要依据,有条件者,如能有其他指标更为确切。

  2.血栓闭塞性脉管炎特殊表现 临床诊断时,还应注意血栓闭塞性脉管炎的一些特殊临床表现,有利于早期诊断。

  (1)以血栓性浅静脉炎为开端:部分病人常以游走性血栓性浅静脉炎为开端,首先侵犯肢体静脉,间断反复发作数月、数年或10多年以后,才累及肢体动脉,出现肢体缺血表现。如果临床上不注意“反复发作游走性”这个特点,往往误诊为一般的血栓性浅静脉炎而延误治疗。

  (2)首先发作关节疼痛:有的病人首先发作下肢关节疼痛,之后出现肢体缺血表现和足部动脉搏动消失。因此,在发病的早期可被误诊为风湿性关节炎,按抗风湿治疗无效。

  (3)单个足趾缺血表现:有的病人首先出现单个足趾或2个足趾发病,足趾发凉怕冷,呈苍白色或紫红色,有时呈间歇性发作,而足背动脉、胫后动脉搏动良好。这是首先侵犯趾动脉,引起单纯趾动脉痉挛或闭塞所致。

  (4)首发间歇性跛行:病人常以间歇性跛行为首发症状,当行走活动后,小腿和足掌出现疲累、胀痛,稍微休息后,即可缓解或消失。经过一段时间,出现肢体发凉、怕冷和颜色改变时,才引起病人的重视。因此,凡是青壮年男性,有长期吸烟嗜好,出现下肢间歇性跛行时,就应该考虑血栓闭塞性脉管炎,宜进一步检查以明确诊断,及时早期治疗。

检查化验   1.血液凝血和溶纤维蛋白因子测定 测定抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ),纤维蛋白溶酶原(Fibrinoben),α-巨球蛋白(α2-Macroglobulin)等了解血液是否存在高凝状态。

  2.组织病理学检查。

  3.血、尿及肝肾功能检查 了解病人全身情况,测定血脂、血糖及凝血指标,明确有无高凝倾向和其他危险因素

  4.风湿免疫系统检查 排除其他风湿系疾病可能,如RF、CRP、抗核抗体、补体、免疫球蛋白等。

  1.无损伤血管检查 即通过电阻抗血流描记,了解患肢血流的通畅情况,通过测定上肢和下肢各个节段的血压,计算踝/肱指数(ABI)评估患肢的缺血程度及血管闭塞的平面,正常ABI应≥1,若ABI<0.8提示有缺血存在,若2个节段的ABI值下降0.2以上,则提示该段血管有狭窄或闭塞存在。此外,本检查还可以作为随访疗效的一个客观指标。

  2.超声检查 可以直观地显示患肢血管,尤其是肢体远端动、静脉的病变范围及程度。结合彩色多普勒血流描记,还可测算血管的直径和流速,对选择治疗方案有一定的指导意义。

  (1)二维超声:灰阶超声显示动脉壁中内膜增厚,内膜粗糙不平呈“虫蚀”状;严重者可使整个管腔闭塞,并且多以腘动脉以下病变为主,呈节段性。病变处无斑块形成,而其上下段动脉内膜常可正常。

  (2)彩色多普勒血流成像:显示狭窄段血流流道变细,不平整,颜色呈花色,严重狭窄或闭塞时,彩色多普勒可见血流变暗或消失,其远段动脉血流颜色亦暗淡(图1A)。

  (3)多普勒流速曲线:脉冲多普勒示狭窄处及远段血流速度增加,曲线增宽,反向血流消失。而严重狭窄或闭塞时,脉冲多普勒显示低速血流,其远段动脉可出现舒张期流速增高、收缩期流速降低的低速低阻的血流曲线(Tardus-parvus现象)(图1B)。

  

 

  3.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA) 这是近年来新发展起来的一种无损伤血管成像技术,在磁共振扫描的基础上,利用血管内的流空现象进行图像整合,从而整体上显示患肢动、静脉的病变节段及狭窄程度,其显像效果一定程度上可以替代血管造影(尤其是下肢股腘段的动脉)。但是MRA对四肢末梢血管的显像效果不佳,这一点限制了MRA在血栓闭塞性脉管炎病人中的应用。

  4.数字减影血管造影(DSA) 一般认为,动脉造影检查并非确诊血栓闭塞性脉管炎所必需,但对可疑病例的诊断和治疗方法(特别是手术方法)的选择,仍是一个非常有价值辅助检查方法。典型征象多为肢体动脉节段性狭窄或闭塞,病变部位多局限于肢体远侧段,而近侧血管则未见异常;从正常到病变血管段之间是突然发生转变的,即病变近、远段的动脉光滑、平整,显示正常形态;可见“树根”状、“蜘蛛”状和“螺旋”状的侧支血管(图2)。此外,DSA检查还可显示闭塞血管周围有丰富的侧支循环建立,同时也能排除有无动脉栓塞的存在。

  

鉴别诊断

  根据血栓闭塞性脉管炎的病史特点,诊断中应与下列疾病进行鉴别。

  1.动脉硬化闭塞症 本病多见于50岁以上的老年人,往往同时伴有高血压、高血脂及其他动脉硬化性心脑血管病史(冠心病脑梗死等),病变主要累及大、中动脉,如腹主动脉、髂动脉、股动脉等,X线检查可见动脉壁的不规则钙化,血管造影显示有动脉狭窄、闭塞,伴扭曲,成角或虫蚀样改变。

  2.急性动脉栓塞 起病突然,既往常有风湿性心脏病伴房颤史,在短期内可出现远端肢体苍白、疼痛、无脉、麻木、麻痹。血管造影可显示动脉连续性的突然中断,而未受累的动脉则光滑、平整,同时,心脏超声还可以明确近端栓子的来源。

  3.多发性大动脉炎 多见于青年女性,主要累及主动脉及其分支动脉,包括颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等,表现为动脉的狭窄或闭塞,并产生相应的缺血症状。同时在活动期可有红细胞沉降率增快,并有其他风湿指标异常。

  4.糖尿病性坏疽 应与血栓闭塞性脉管炎晚期出现肢端溃疡或坏疽进行鉴别,糖尿病者往往有相关病史,血糖、尿糖升高,而且多为湿性坏疽。

  5.雷诺症 多见于青年女性,主要表现为双上肢手指阵发性苍白、发紫和潮红,发作间期皮色正常。患肢远端动脉搏动正常,且鲜有坏疽发生。

  6.自身免疫病 首先是与CREST综合症及硬皮病象鉴别,这2种疾病均可引起末梢血管病变,但同时有皮肤的病理改变,血清中Scl-70及抗着丝点抗体呈阳性,结合指(趾)甲黏膜的微循环变化,可予以鉴别。其次是与SLE,类风湿关节炎及其他全身性风湿系统疾病引起的血管炎相鉴别,主要通过病史采集、一些特征性实验室检查及组织活检来鉴别。

  7.结节性动脉周围炎 本病主要侵犯中、小动脉,肢体可出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是:病变广泛、常累及肾、心等内脏,皮下有循动脉排列的结节,常有乏力和发热红细胞沉降率增快。血液检查呈高球蛋白血症(α和α2)。确诊需做活组织检查。

  8.特发性动脉血栓形成 甚少见,多并发于其他疾病,如全身性红斑狼疮,结节性动脉周围炎,类风湿性关节炎等结缔组织性疾病或红细胞增多症等。也可发生在手术或动脉损伤后。发病较易引起广泛性坏死。

  9.其他非血管性疾病 如冻伤、平底足、痛风、神经营养性溃疡,坐骨神经痛、关节炎、末梢神经炎等也应注意鉴别。

并发症

  组织营养障碍可并发缺血性神经炎。若动脉管腔完全闭塞,则局部组织血液供应完全丧失,以致发生溃疡和坏疽。

预防保健

  本病病因未明,但某些因素能诱发本病,并能引起病情的发展,故积极地采取预防措施,能稳定病情、减轻症状。

  1.绝对禁烟 是预防和治疗本病的一项重要措施。

  2.足部清洁与干燥 保持足部清洁、防止感染;因湿冷比干冷对病情更为有害,故宜保持足部干燥;因患部已有血液循环不良,即使轻微外伤亦易引起组织坏死和溃疡形成,故切忌任何形式的外伤。

  3.防寒保暖 无论是在工作或休息时均宜保持足部温暖,以改善足部血液循环,但不能过热,以免增加氧消耗量。

  4.体位变动与足部运动 劳动时应随时变换体位,以利于血液循环。平时可进行足部运动(Buerger运动),以促进患肢侧支循环。方法为:患者平卧,抬高患肢45°,维持1~2min,然后两足下垂床旁2~5min,同时两足及其趾向四周活动10次,再将患肢放平休息2min,如此反复练习5次,每天数回。

  5.避免应用缩血管药物

治疗

  目前临床上对于血栓闭塞性脉管炎主要采取综合治疗,但要取得良好疗效,关键是戒烟。

  1.非手术治疗

  (1)戒烟:研究表明即使每天抽烟仅1~2支,就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展,使得原来通过多种治疗业已稳定的病情恶化。反之,若能在患肢末端发生溃疡或坏疽前,及时戒烟,虽然病人仍旧可能存在间跛或雷诺症的表现,但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎者一定要加强戒烟教育,同时避免各种类型的被动吸烟,其中也包括吸毒(如大麻)。同时为了更好地监督戒烟,国外也有学者提出在随访中监测尿尼古丁水平,作为有无继续吸烟的客观指标。

  (2)保暖:由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病,因此患肢应当注意保暖,防止受寒,但也不可局部热敷,因会加重组织缺氧,并容易烫破表皮,导致溃破经久不愈,甚至坏疽。

  (3)加强运动锻炼:可促进患肢侧支循环的建立,缓解症状,保存肢体,但主要适用于较早期的病人。有2类运动方法:一为缓步行走,但应在预计发生间跛性疼痛之前停步休息,如此每天可进行数次。二为Burger运动,即让病人平卧,先抬高患肢45°,1~2min后再下垂2~3min,再放平2min,并作伸屈或旋转运动10次,如此每次重复5次,每天数次。

  (4)药物治疗:主要适用于早、中期病人,包括下列几类。

  ①血管扩张剂:由于血栓闭塞性脉管炎存在明显血管痉挛,因此可使用下列药物来缓解症状。A.血管α受体阻断剂:妥拉唑林,可口服,推荐剂量25~50mg,3次/d,也可25~50mg肌内注射,2次/d。B.钙离子阻滞剂:尼卡地平、佩尔地平,一般剂量为5~10mg,3次/d;30mg,3次/d。C.此外也可使用地巴唑及烟酸等来缓解症状。

  ②抗凝剂:理论上抗凝剂对血栓闭塞性脉管炎并无效,但有报道可减慢病情恶化,为建立足够的侧支循环创造时间,这可能与预防在脉管炎基础上继发血栓形成有关。目前使用的抗凝剂为肝素及华法林。但抗凝治疗一般在临床很少应用。

  ③血小板抗聚剂:可防止血小板聚集,预防继发血栓形成。常用药物如肠溶阿司匹林,一般剂量为25~50mg,1~2次/d,本药虽为肠溶片,但有时病人的胃肠道副作用仍较明显;双嘧达莫,3次/d,1次2片;西洛他唑(培达)50mg,2次/d;或用噻氯匹定(Ticlid)250mg,1片/d。

  ④改善微循环的药物:A.潘通:为己酮可可碱类药物,可加强红细胞变形能力,促进毛细血管内的气体交换,改善组织氧供。由于存在体位性低血压及过敏症状,因此推荐首剂100mg加入250ml 5%葡萄糖注射液中滴注,若无不良反应,第2天起300mg加入500ml 5%葡萄糖中静脉滴注,维持10天。B.前列腺素E1(PGE1):此类药物可抑制血小板聚集,并扩张局部微血管,静脉用药可明显缓解疼痛,并促进溃疡愈合,目前在临床上使用较为广泛。而通过脂质球包裹PGE1(凯时)可沉积在病变血管局部,持续释放。推荐剂量20μg加入20ml生理盐水中,静脉推注,1次/d,10~14天为1个疗程,每3~6个月可以重复1个疗程。此药短期效果相当明显,但长期疗效不确切,且价格较为昂贵。

  ⑤止痛剂:为对症处理,缓解静息痛。A.口服用药有非甾体类的抗炎镇痛药,如吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得);作用较为温和的索米痛片(索密痛)、曲马朵缓释片(100mg/每晚)以及新型的麻醉类止痛药吗啡(美施康定),其剂量有10mg/片和30mg/片2类,1片/睡前。B.肌注用药以布?a href="http://jbk.39.net/keshi/pifu/pifubing/4e310.html" target="_blank" class=blue>疣?强痛定)及哌替啶(度冷丁)为主,均为100mg 1次。甚至还可以通过硬膜外置管,一般为腰2~4水平,间断推入利多卡因或丁卡因(地卡因),每次3~5ml,止痛效果显著,而且还兼具扩张末梢血管的作用。但需要注意的是硬膜外给药时病人应取平卧位,监测血压,一旦发现血压下降,对症处理,同时对于存在出血倾向的病人(尤其是服用抗凝剂者),硬膜外置管应非常谨慎,以免局部出血或血肿压迫脊髓。

  ⑥激素:一般不宜使用,仅在病变进展期(如血沉较快),在短期内可予使用。常用药物有泼尼松10mg口服,3次/d,或者地塞米松0.75mg口服,3次/d。

  ⑦抗生素:主要应用于存在肢体末端溃疡、坏疽合并感染者,以肌注及静脉用药为主,最理想是根据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗生素,由于大部分病人为革兰阴性杆菌感染为主,因此也可以直接使用相关抗炎治疗,常用药物有环丙沙星、第三代头孢菌素及阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)等。

  (5)中医治疗:一方面可辨证施治,服用汤药,另一方面现有的成药有:活血通脉胶囊,为中成药,其主要成分是水蛭素,有很强的活血化瘀功效,一般使用剂量2~3片1次,3次/d。此外红花也是一类活血的中药,取针剂2支加入500ml葡萄糖液或右旋糖酐40液中静脉滴注,也有一定效果。

  (6)血管内皮生长因子(VEGF)基因治疗:由于血栓闭塞性脉管炎主要累及肢体远端的中、小动脉,因此很多情况下动脉流出道不佳,无法施行动脉架桥手术,而促进侧支血管再生则成为一项重要的治疗措施。由此,随着分子生物学的发展,基因治疗性血管生成为血栓闭塞性脉管炎病人带来一种全新的治疗手段。

  血管内皮生长因子(VEGF)可以特异性地与血管内皮细胞表面的VEGF受体结合,从而促进内皮细胞分裂,形成新生血管。在动物实验方面最早是由Reissner于1993年将覆有phVEGF165的气囊导管插至实验兔的股动脉,通过血管成形术将气囊与动脉壁紧密接触而完成基因转移,后RT-PCR证实在局部组织有VEGF的表达,血管造影及肌肉活检也提示有新的侧支形成。此后是Isner首先将这一技术应用于临床,他采用患肢注射phVEGF165的方法,共治疗了9例下肢动脉缺血伴溃疡的病人,随访表明血流显著增加达80%,明显侧支形成达70%,溃疡愈合率超过50%,同时症状也得到明显缓解。当然VEGF本身也存在着一定的副作用,其中主要一点是它可以促进肿瘤生成并加速转移,此外,VEGF也有可能加重由于糖尿病引起的视力恶化,因此目前VEGF的基因治疗尚属试验阶段,远期疗效有待进一步研究。

  (7)介入治疗:对于血栓闭塞性脉管炎主要是在X线动态监测下介入插管至病变部位溶栓,常用溶栓药物为尿激酶,一次推荐用量为25万U,也可保留导管在动脉内持续给药。但由于血栓闭塞性脉管炎远端血管多为闭塞,而且血栓以炎性为主,因此疗效尚不确切。

  此外,对于节段性狭窄病变,如果导引钢丝可以通过,也可考虑予以血管成形并释放支架。

  (8)高压氧治疗:高压氧治疗可以提高血氧分压,增加血氧张力及血氧弥散程度,从而达到改善组织缺氧的目的。

  具体的方法为:待病人进入高压氧舱后,在20min左右将舱内压力提高到2.5~3个大气压,给病人分别呼吸氧浓度为80%的氧气30min和舱内空气30min,反复2次,然后再经过20~30min将舱内压力降至正常。如此1次/d,10天为1个疗程,休息数天后可开始第2个疗程,一般可持续2~3个疗程。经过如此治疗后一般病人的症状均有不同程度的缓解,皮温升高,溃疡缩小,有一定的近期疗效。

  2.手术治疗 目前血栓闭塞性脉管炎的手术方法较多,但由于病变多累及中小动脉,因此手术效果欠理想。手术术式主要有下列几种。

  (1)腰交感神经节切除术:本术式至今已有70年历史,主要适用于1,2期病人,尤其是神经阻滞试验阳性者,同时也可以作为动脉重建性手术的辅助术式。由于血栓闭塞性脉管炎大多累及小腿以下动脉,因此手术时主要切除患肢同侧2,3,4腰交感神经节及神经链,近期内可解除血管痉挛,缓解疼痛,促进侧支形成,但远期疗效不确切,而且对间歇性跛行也无显著改善作用。手术入路有前方径路和后外侧径路2种,以前者术野显露较好,使用较多。术中下列几点请予以注意:①应正确辨认腰交感神经节,与其他类似组织相鉴别,其中生殖股神经为白色,但无结。为此术中应将切除的腰交感神经节即刻送检病理证实;②腰静脉与腰交感神经节关系密切,右侧腰静脉在右交感干前跨过,左侧腰静脉则位于腰交感干后方,因此术中应避免损伤腰静脉,一旦出血,予以缝扎;③对男性病人,手术时尤其要注意应避免切除双侧第1腰交感神经节,以免术后并发射精功能障碍

  同理,对于上肢血栓闭塞性脉管炎可考虑采取胸交感神经节切除。

  (2)动脉旁路术:主要适用于动脉节段性闭塞,远端存在流出道者,但由于血栓闭塞性脉管炎者多为中、小动脉病变,因此符合这项适应证的病人较少。

  移植物可采用PTFE人工血管或自体大隐静脉,但因多为肢体远端的动脉重建,故以大隐静脉为佳。有时若需要行股-胫动脉或股-腓动脉长段移植,也可采用复合移植物,即近端股动脉采用PTFE人工血管,远端采用自体大隐静脉作吻合。为防止术后移植物血栓形成,长期抗凝是一项必不可少的措施(尤其是人工血管移植物),现在最常用的口服抗凝药物是华法林,但是使用时需随访凝血酶原时间,以免过量使用导致出血。

  由于血栓闭塞性脉管炎常见膝下段动脉受累,因此动脉旁路术后远期通畅率受影响,现有报道平均通畅时间约为2.8年。

  (3)动脉血栓内膜剥除术:本术式也主要适用于股-腘动脉节段性闭塞,远端流出道血管条件尚佳的病例,因此适合本术式的病人不多。术中在剥除血栓内膜后,可在局部血管壁上加缝-人工血管补片,扩大动脉腔,减少术后再狭窄及闭塞的发生。术后积极抗凝同样也是预防血栓形成症状复发的一项重要措施。

  (4)动静脉转流术:由于许多血栓闭塞性脉管炎病人患肢末梢动脉闭塞,缺乏流出道,因此很多学者均考虑通过动脉血向静脉逆灌来改善血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。首先是由Johansen通过动物实验证实采用分期动静脉转流术可有效地改善缺血下肢的动脉血供,其首次手术是在动脉和静脉之间端侧吻合-移植物来建立下肢的动静脉瘘,通过动脉血冲入静脉,一部分向心回流,另一部分向远端持续冲击,最终造成远端静脉瓣膜单向阀门关闭功能丧失,而后行第2次手术结扎近端静脉,使所有动脉血均向静脉远端逆行灌注。

  根据吻合口位置的高低,动静脉转流术可分为下列3类术式。

  ①高位深组:将髂外、股总或股浅动脉与股浅静脉间建立动静脉瘘,4~6个月后再行二期手术。本术式操作较为简便,但因吻合口位置较高,术后肢体肿胀较明显。

  ②低位深组:将腘动脉与胫腓干之间建立动静脉转流,2~4个月后行二期手术,静脉血主要通过胫前静脉回流。

  ③浅组:将腘动脉与大隐静脉远侧端行动静脉吻合,一般不行二期手术,术后肢体肿胀较轻,但手术操作较复杂。

  目前的临床实践表明动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎病人的静息痛,但术后肢体肿胀明显,有湿性坏疽可能(尤其是同时合并糖尿病者),因此并不降低截肢率,而且对于术后动脉血逆行灌注的微循环改变也有待进一步探讨

  (5)大网膜移植术:主要适用于动脉流出道不良,不宜行动脉搭桥以及三期的血栓闭塞性脉管炎的病例,可缓解疼痛,有利于溃疡愈合。

  (6)肾上腺切除术:既往,对于经腰交感神经节切除后而又无条件行动脉重建术的血栓闭塞性脉管炎病例,也有学者主张行肾上腺次全切除术以减轻症状,但由于切除肾上腺本身并发症较多,因此目前已不再使用。

  (7)截肢术:对于晚期病人,溃疡无法愈合,坏疽无法控制,或并发感染时,可予以截肢或截指(趾)。

  截肢术主要应用于坏疽或感染扩散到足跟甚至踝关节以上者,截肢平面应尽量考虑行膝下截肢,以便今后可安装假肢。术中不宜使用止血带,截肢残端的皮瓣及肌肉应适当保留得长一些,避免缝合时张力过大,影响愈合,术后切口需注意引流,如果肢体残端血供仍然较差,愈合不良,必要时可提升截肢平面。

  截指(趾)术一般不宜采用局部浸润麻醉,以免感染扩散,术中应注意将坏死组织完全剪除,术后一般将碘仿纱条填塞创面,敞开换药。此外,还可以局部使用表皮或纤维细胞生长因子(如贝复济),以利肉芽生长。

预后

  脉管炎很少累及肢体以外的血管,其生命的预后和一般人之间并无显著差别。近年来由于诊断手段的进步,血管外科的发展以及开展中西医结合等综合治疗,明显地改变了脉管炎的经过,临床治愈率已显著提高,截肢率也明显下降,即使需截肢的,截肢平面已降低。高位截肢率已降到4%以下。为防治本病,有必要强调戒烟的重要性,据调查表明,病情加重或一度治愈又复发的都和不遵守戒烟有关。截肢后的病人仍需戒烟。

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