病理概述
下肢静脉曲张指下肢静脉系统的血液回流障碍，静脉内的压力增高，浅静脉逐渐扩张，伸长，由于周围组织的限制，因而呈蚯蚓状迂曲成团，静脉特别薄处则呈囊状扩张而成的疾病。本病多见于从事站立工作或体力劳动的人，一般以中、壮年发病率最高，临床表现早期仅有患肢酸胀、乏力、沉重等症状，浅静脉轻度扩张、显露，后期可因静脉瘀血而引起营养障碍，色素沉着，在足靴区并发经久不愈的顽固性溃疡，并发下肢溃疡，中医称之为“臁疮”、“裙边疮”、“老烂腿”等。
病理病因
瓣膜缺陷
1静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能发挥有效的防止倒流作用，导致发病。
2．静脉内压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂、使之关闭不全。这多见于长期站立工作，重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。
3．其次是年龄、性别：由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时方达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张，所以尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。
静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高(男：女=1：3)，其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲以及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张的另一原因是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。
病理机制
下肢静脉曲张--病理变化
正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生的泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引三方面的协同作用。静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。若有瓣膜缺陷，则单向限制作用就会丧失，而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力，即可引起静脉相对薄弱的部分臌胀。而长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高，进一步加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，导致静脉曲张。长期的静脉曲张，血液淤滞，最终产生淤积性皮炎，色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。
曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。在初期，中层的弹力组织和肌组织都增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。至晚期，肌组织和弹力组织都萎缩、消失，并为纤维组织所替代，静脉壁变薄并失去弹性而扩张。静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。
中医病因病机：中医认为，本病乃因先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，进一步损伤筋脉，以致经脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久交错盘曲而成。日久类似瘤体之状。亦有因远行、劳累之后，涉水淋雨、遭受寒湿，寒凝血脉，淤滞筋脉络道而为病。淤久不散，化生湿热，流注于下肢经络，复因搔抓、虫咬等诱发，则腐溃成疮，日久难收敛。
临床表现
下肢静脉曲张--临床表现
原发性静脉曲张患者早期多无局部症状，逐渐发展可出现以下临床表现。
1．患肢常感酸、沉、胀痛、易疲劳、乏力。
2．患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。
3．肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。
4．并发症：(1)皮肤的营养变化：皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。(2)血栓性浅静脉炎：曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。(3)出血：由于外伤或曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。
5．下肢静脉功能试验：
(1)、深静脉通畅试验(Penhes试验)：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。方法是在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱病人连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，甚至反而曲张更显著。
(2)、大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。方法是患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部’卵圆窝下方处。随后让病人站立，10s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄人浅静脉系统。浅静脉如缓慢地(超过30s)而逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果病人站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流人该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。
(3)、交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：病人平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至胭窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根弹力绷带，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
诊断标准
曲张静脉团块
单纯性下肢静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下。
1．有长期站立和使腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史。
2．患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。
3．深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。4．超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。5．可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。
治疗下肢静脉曲张的方法以手术疗法为主，传统手术方法为大隐静脉高位结扎、剥脱术，手术需采用硬膜外麻醉、创伤较大，术后患者卧床时间长、并发症多，对于严重病例常难以彻底切除曲张静脉团块。近年来在下肢静脉曲张手术治疗领域做了诸多探索与开创性工作，引进国外先进设备、借鉴国外手术技术，不断摸索、继采用大隐静脉内翻剥脱术联合硬化剂治疗静脉曲张，激光联合交通支结扎与电凝术治疗静脉曲张后，出现激光联合透光直视旋切技术微创治疗静脉曲张，此方法实现了微创、彻底，大大缩短了手术时间和住院天数、减少了手术切口，减轻了患者的痛苦。
该方法的优点：
①、微创，仅2～4个长约5mm小口；
②、疗效彻底：手及交通支以及静脉内陈旧血栓完全清除；
③ 、手术操作简单；
④病情较轻病人可在门诊手术。
治疗方案
下肢静脉曲张
一、治疗
1、大隐静脉曲张的治疗方法以高位结扎和剥脱为主。
2、大隐静脉功能不全而交通支及深静脉正常者，可作高位结扎，切断大隐静脉及其属支。
3、大隐静脉瓣功能不全兼有交通支瓣膜功能不全者，除作上述手术外，尚应将不正常的交通支分别结扎和切断，或作大隐静脉剥脱术。
4、如小隐静脉进入胭静脉处有返流现象者，可将其入口段结扎切除，其远侧段行剥脱术或注射 硬化剂。
5、范围较小的局限性静脉曲张，或仅系交通支瓣膜功能不全，或术后遗留的部分曲张静脉，或术后局部复发者，适用硬化剂注射疗法。
6、下述情况不宜作注射或手术疗法，可用弹性绷带包扎治疗：
(1)、全身性疾病，如 急性传染病、活动性 肝炎、进行性 肺结核、未控制的 糖尿病、重症 心脏或 肾脏疾病等。
(2)、局部疾病，如动脉循环障碍、深部静脉阻塞、骨盆内或腹腔内 肿瘤，急性静脉炎、以及小腿溃疡并发蜂窝组织炎等。
(3)妊娠期内、年龄过高、继发于动静脉瘘等的患者。
7、注射治疗
(1)、较安全而常用的硬化剂有：
①、5％鱼肝油酸钠；
②、5％油酸-乙醇钠；
③、1％～3％硫酸十四烷基钠。
(2)、注射方法：患者站立，使曲张静脉充盈，在预定注射的部位，用针头斜面短的注射针刺入血管内，然后嘱患者平卧，将患肢徐徐抬高，注意固定好针头不使移动，待曲张静脉内的血液完全驱出后，用手指紧压该段静脉的上下端，再缓慢地将硬化剂0.5～1ml于30s内注射完毕，继之在注射处用纱布加以按摩，然后自足趾至膝部缠以弹性绷带2～3周。注射后嘱患者照常行走。
二、术前准备
1、合并小腿溃疡且有急性感染时，应卧床休息，抬高患肢，按急性外科感染常规处理，给予磺胺类药物和抗生素，待感染确被控制后再行手术。
2、按手术前一般准备常规。手术前2d，每日用温肥皂水洗净大腿和腹股沟部，以减少术后感染机会。
3、术前1d用甲紫或色笔画出曲张静脉的范围，标记切口部位，然后消毒包扎，并对结扎的部位、范围、交通支的处理等作好计划。
三、麻醉要求
分段结扎用局部浸润麻醉。一般用蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉。
四、术中注意点
1、手术时，须仔细寻找大隐静脉根部的分支(通常为5支)，予以逐个结扎切断，防止术后形成侧支循环，致静脉曲张复发。
2、大隐静脉解剖变异较多，如有副大隐静脉，须予结扎切除，否则会复发。
3、注意切勿损伤股静脉及股动脉。
五、术后处理
1、术后抬高患肢，由趾至膝用弹性绷带包裹，直至疼痛及水肿消失。
2、注意观察患肢周围血液循环。
3、手术后鼓励患者及早活动下肢，术后1～2d，每12h下床活动1次，每次5～15min，以后逐步增加活动量。避免双足下垂不动、久站及过度活动。
六、出院标准及随访 预防与护理
1、尽量避免久站或行走，经常体位或蹲位工作者，要间断进行伸膝蹬腿运动或踝关节伸屈活动，经减轻浅静脉的压力。
2、静脉曲张患者可以在治疗的同时穿弹力袜子或弹力绷带，经保护浅静脉郁血，但要注意不要过紧，以免弄破皮肤形成溃疡。
3、下肢静脉曲张已并发溃疡者，宜卧床休息，并抬高患肢，可以促进静脉血流，有利于创口愈合。
4、并发郁结性皮炎时，切勿手抓或热水浸烫，以免损伤皮肤形成慢性溃疡，最好用“血脉通散”煎汤熏洗，可以促进血液循环和侧支建立，对郁结性皮炎有很好的疗效。
5、禁忌过食辛辣刺激之品，如：葱、蒜、辣椒等。
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