葡萄胎

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临床表现 葡萄胎

一、闭经 因葡萄系发生于孕卵的滋养层,故多有2~3个月或更长时间闭经。



二、阴道流血 为严重症状,是葡萄胎自然流产的表现。一般开始于闭经的2~3个月,多为断续性少量出血,但其间可有反复多次大流血,如仔细检查,有时可在出血中发现水泡状物。 阴道流血显然来自 子宫,除自阴道流出外,部分蓄积于子宫内;也可能一时完全蓄积于子宫内,从而闭经时间延长。

三、子宫增大 多数患者的子宫大于相应的停经月份的 妊娠子宫,不少患者即因触及下腹包块(胀大子宫或黄素囊肿)而来就诊,但也有少数子宫和停经月份符合甚或小于停经月份者。可能有两种情况:①为绒毛水泡退变呈萎缩状,停止发展形成稽留性葡萄胎;②部分水泡状胎块已排出,使子宫体缩小,形成葡萄胎不全流产

四、腹痛 由于子宫迅速增大而胀痛,或宫内出血,刺激子宫收缩而疼痛,可轻可重。

五、妊娠 中毒 症状 约半数患者在停经后可出现严重 呕吐,较晚时可出现 高血压 、浮肿及 蛋白尿。



六、无胎儿可及 闭经8周前后,B超监测,未发现有 胎囊、 胎心及胎儿。孕周、甚至18周仍不感有胎动,听不到胎心。B超扫描显示雪片样影象而无胎儿影象。



七、卵巢黄素化囊肿 往往在部分患者出现卵巢黄素化囊肿,可经双合诊发现或更易经B超检查发现。

八、咯血部分患者可能有咯血或 痰带血丝, 医生 应主动询问有无此症状。



九、贫血和感染 反复出血而未及时治疗,必然导致 贫血髣其相关症状,个别甚至可因出血而死亡。反复出血容易招致感染,如阴道操作不洁或在流血期间性交 ,更易促使感染发生。感染可局限于子宫及附件,可导致 败血症。

葡萄胎的诊断及鉴别诊断 1.葡萄胎的诊断
(1病史:凡出现停经后不规则阴道流血,子宫大于停经月份、变软,子宫如孕5个月大时仍无胎动和胎心搏动。不能触及胎体,较早出现子痫前期一子痫表现、双侧卵巢囊肿及甲亢征象,应怀疑为葡萄胎。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织,诊断基本成立

(2)辅助检查:HCG滴度往往高于相应孕周的正常值,血β-HCG大多在100KU/L以上;B型超声检查示子宫明显大于相应孕周,无妊娠囊,或无胎体及胎心搏动,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”。

2.葡萄胎的鉴别诊断:应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别,除病史及临床表现外,可选用HCG检测、B超检查以明确诊断。

清除方法 葡萄胎 1.吸宫术:葡萄胎一经确诊应立即予以清除。目前采用的主要方式为 吸宫术。吸宫时应选择大号吸管并与卵圆钳配合使用,无条件吸宫可行刮宫术。术前均应做好输血准备,同时静脉滴注催产素,以催产素5~10u加入葡萄糖500m1中。由于葡萄胎患者子宫大,宫壁薄而软,宫内容物多,所以,首次吸宫不强调吸净,以兔过度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宫后一周左右,行第二次刮宫,第二次 刮宫则应尽量刮净宫腔。二次刮宫后,阴道仍然出血不止,子宫复旧不良, hCG不下降或下降不明显者,若疑尚有残留,可行第三次刮宫。

2.子宫切除:病人年龄超过40岁,无需再生育者,可行子宫切除术。但大多数学者认为,葡萄胎患者一般不需要切除子宫。

3.天花粉肌肉注射引产:目前已较少使用。用药前须做皮试,按常规应用。对于 肝、 肾功能不全心脏病患者则禁止使用。
并发症 葡萄胎 一、大出血 葡萄胎如未及时诊断、处理,可发生反复出血,宫腔积血,造成失血,也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上,可发生出血性 休克 ,甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理,短期延误就有可能造成更多的失血,危害病人。 二、葡萄胎不全流产 自然流产或吸宫流产后,可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者,能承受清宫手术者,应立即清宫。排出时间长者,有感染征象者,应用抗生互控制数日后进行清宫。

三、葡萄胎栓塞 水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位,最常见的是肺和阴道,并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查,有可能自行消退。于佩良等报告,1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移,发生肺小动脉痊挛综合征,死于肺水肿,心力 衰竭 。葡萄胎栓塞可以不同于恶性 肿瘤转移,能被自身免疫抑制而消失。

四、恶变 成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%~20%。

五、 卵巢黄素化囊肿蒂扭转 多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时,应立即手术切除扭转的子宫附件。
组织学特点
葡萄胎 ①滋养细胞增生;
②绒毛间质水肿;
③间质内胎源性血管消失。这些变化在完全性葡萄胎呈弥漫性;部分性葡萄胎则为局灶性改变,即部分绒毛水肿,而其他绒毛基本正常,且滋养细胞增生程度较轻,间质内可见胎源性血管。滋养细胞增生是重要的病理特征,不少学者据此分级,以预测葡萄胎的预后。良性葡萄胎时滋养细胞有轻度或中度增生,绒毛构型完好,不侵入间质或肌层。潜在恶性葡萄胎的滋养细胞增生显著,且出现不典型增生,但正确的判断方法仍应依据临床病程。


病因

葡萄胎的真正发病原因不明。病例对照研究发现葡萄胎的发生与营养状况、社会经济及年龄有关。病因学中年龄是一显著相关因素,年龄大于40岁者葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍,年龄小于加岁也是发生完全性葡萄胎的高危因素,这两个年龄阶段妇女易有受精缺陷。部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。

通过细胞遗传学结合病理学研究证明两类葡萄胎各有遗传学特点。完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源,即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成。 染色体核型为二倍体,其中90%为46,XX,由一个空卵(无基因物质卵)与一个单倍体精子(23,X)受精,经自身复制恢复为二倍体 (46,XX),再生长发育而成,称为空卵受精。其少数核型为46,XY,这是两个性染色体不同的精子(23,X及23,Y)同时便空卵受精,称为双精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍体,80%为69,XXY,其余是69,XXX或69,XYY,来自一个正常卵子与双精子受精,由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。
辅助检查 葡萄胎 B超腹部扫描可见子宫内可能有大小不等的暗区,系宫腔内积血所致。还能发现胎,即除有雪花光片外,还可能有胎儿及/或胎盘影象。B超仪诊断无任何创伤,确诊率高,实为确诊葡萄胎的有力措施。 hCG测定:hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。hCG在正常妊娠开始时量少,而在孕8~10周时达高峰,随后逐渐下降。孕周(100天)后,hCG明显下降。在双(多)胎妊娠时,hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高,且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量 月经 是否正常外,还应注意有无上述症状。检查时应注意子宫是否复理良好,阴道、外阴有无紫蓝色结节,胸透(最好胸部拍片)有阴影存在

妊娠试验在随诊中非常重要。葡萄胎完全清除后,约60%以上患者30天内妊娠试验转阴性。超过40天仍为阳性者,应高度怀疑恶变或仍残存水泡状胎块。

妊娠试验已转阴,复诊中又转阳者,如非妊娠,应高度怀疑恶变。如原尿阳性,稀释试验已转阴性,复诊中稀释试验又转阳性,尤其是稀释度增高者,亦应高度怀疑恶变。
术后须防恶变
葡萄胎 葡萄胎易恶变易转移



葡萄胎恶性变的结果有两种:侵蚀性葡萄胎(又称恶性葡萄胎)与绒毛膜癌,两者的临床表现和治疗相似,只是绒毛膜癌的恶性程度更高,更容易发生远处转移,且转移的发生既早又广泛。葡萄胎患者刮宫术后半个月中,阴道出血多可停止。若刮宫术后数月又出现不规则阴道出血,量多少不定,或刮宫术后半个多月阴道仍有出血,持续不止,在排除葡萄胎残留后,应怀疑恶性变的可能。刮宫术后1~2个月,妇科检查发现子宫仍未恢复正常大小,或子宫旁边有包块,且伴有腹痛者,应及时作血绒毛膜促性腺激素(HCG)和B超检查,以明确有无发生恶性变。

葡萄胎恶变后容易转移,最常见的转移器官为肺,其次为阴道,脑转移又次之。肺转移者主要症状为 咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X线摄片是最简便易行的诊断方法,可在胸片上发现小结节状阴影;稍晚,症灶可呈棉絮状阴道转移者,阴道壁上可发现紫蓝色隆起的结节,转移结节一旦破溃可发生大出血。脑转移多继发于肺转移后,是致死的主要原因。早期瘤检阶段多表现为一过性的失误、失明等症状;以后进入脑瘤期,可出现头痛、呕吐、偏瘫及昏迷等症状,若未能及时控制病情,颅内压持续升高,可引起脑疝而死亡。

刮宫术后的随访要坚持2年 葡萄胎



葡萄胎刮宫治疗后需随访的原因有:一是因葡萄胎术后发生恶性变的机会较大,二是一旦发生恶性变后,容易通过血液循环向远处转移,常常子宫病变的症状尚未出现,却已有远处器官的转移了。因此,葡萄胎刮宫术后定期随访,对早期发现恶变,及时接受治疗,争取较好的治疗效果,有着极为重要的意义

葡萄胎刮宫术后,应每周作一次HCG定量测量,直到降到正常水平。开始3个月应每周复查一次,此后3个月中,每半个月一次,以后每月一次应持续半年,每二年起改为每半年一次,共随访二年。随访中,除监测HCG外,还须注意有无阴道异常出血、咳嗽、咯血及转移器官的相应症状,进行妇科检查、盆腔B超以及X线胸片检查等。在随访的二年内,应坚持采取安全套或阴道融膜避孕,宫内节育器会引起子宫异常出血,易与术后恶性变引起的阴道出血相混淆;含有雌激素的避孕有促进滋养细胞生长的作用,故都不能采用。


高危患者预防化疗或减少恶变发生

由于葡萄胎是一种因妊娠引起的疾病,只要做好计划生育,落实避孕措施,减少妊娠次数就可免患葡萄胎,尤其是40岁以上妇女尽可能不再妊娠,因为高龄妊娠不仅葡萄胎的发生率高,而且容易发生恶性变。

发生葡萄胎后要提防术后恶变。葡萄胎刮宫术后严密观察HCG的变化是提防恶变的最主要的措施。刮宫术后12周以上,HCG持续高于正常水平,或曾一度降至正常水平后又迅速升高,在排除残余葡萄胎与再妊娠后,提示患者已处于恶性葡萄胎的早期阶段,应及时给予化疗。

预防葡萄胎术后恶性变,迄今尚无理想的办法,但对有恶变倾向的高危患者预防性化疗有可能减少恶变的发生。年龄大于40岁、子宫明显大于经月份达到或超过5个月大小、HCG值异常升高大于105IU/L及家庭偏远难以随访者,可采取预防性化疗。预防性化疗应于刮宫前2~3天开始。对刮宫术中发现葡萄胎以小水泡为主,或病理检查发现滋养细胞高度增生,或伴有不典型增生者,或刮宫术后HCG下降到一定高值后,不再继续下降者,可采取选择性化疗,也有减少恶变的作用。

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