新生儿反应低下

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流行病学

新生儿疾病多有反应低下的共同表现,如新生儿肺炎新生儿败血症新生儿缺血缺氧性脑病新生儿低血糖新生儿寒冷损失、新生儿贫血等等,几乎各种疾病进展到一定程度,均可出现反应低下,因此,反应低下在新生儿疾病中是非常常见的表现之一,应及时查明病因及时给予正确治疗,以使新生儿转危为安。

病因 新生儿反应低下 1.缺氧缺血性脑病围生期窒息后 缺氧缺血性脑病是新生儿早期表现反应低下最常见的原因

2.败血症感染可发生于宫内、产时或产后。

3.呼吸衰竭新生儿缺氧时很快进入抑制状态出现反应低下等表现。

4.低体温一般认为体温低于35℃以下时,反应便迟钝至33℃以下呈半昏迷状态。

5.低血糖小于胎龄儿及早产儿发生低血糖时常首先表现反应低下有时反应低下成为惟一症状。

6.中枢神经系感染早产儿化脑可仅表现反应低下。足月儿在化脓性脑膜炎出现反应低下,提示病情增重。

7.药物母亲分娩前用过降压药或麻醉药,如妊娠高血压综合征母亲分娩前用大量硫酸镁静脉滴注婴儿可发生高镁血症而表现反应低下,甚至呼吸受抑制;母亲分娩前2h内用派替啶等麻醉药,不仅使新生儿易发生初生窒息,并且生后表现反应低下。

8.其他新生儿期许多疾病如脱水酸中毒、心功能不全休克、贫血、颅内出血21-三体综合征以及急性肾功能衰竭时,均可表现反应低下。

发病机制 新生儿反应低下 1.新生儿觉醒状态的检查新生儿神经系统发育不 成熟,中枢神经功能不 完善与成人有很大差别通常用于儿童及成人的神经功能检查方法对新生儿常鵻不适用。为新生儿检查神经反射时必须注意不同胎龄的婴儿对外界刺激的反应可有很大不同临床常用 神经反应及神经反射检查作为胎龄评估方法之一。

生后最初几天,新生儿每天约有20h处于睡眠状态,为新生儿做神经反应检查时,应先将婴儿唤醒唤醒新生儿最常用方法鵻是用食指和拇指轻轻摇动婴儿胸部,响声亮光和弹足底也可用来唤醒婴儿。所谓觉醒是指眼睛睁开,头部和四肢活动,面部表现动作或哭叫。应注意肢体有活动并不等于就是大脑皮质反应例如给婴儿足底一个疼痛刺激下肢可屈曲回收这仅是脊髓反射。所谓大脑皮质觉醒应包括面部表情和(或)全身性运动胎龄28周以下早产儿无觉醒反应,肢体几乎无张力;28~30周早产儿有觉醒反应,但肢体张力很差。胎龄愈小觉醒状态持续时间愈短为新生儿尤其早产儿检查反应状态时必须注意以上生理特点。

2.评估婴儿的反应水平新生儿的觉醒状态对评估婴儿的反应水平有密切关系Brazelton将新生儿生理情况下的觉醒状态根据行为表现分为以下6个状态。

(1)深睡:闭眼,呼吸规律肢体及躯干无运动给强刺激时迟迟才醒,不易转变到另一状态。

(2)浅睡(快速动眼相睡眠):眼睑闭合,眼球快速转动呼吸不规律,给强刺激易唤醒容易转变到另一状态。

(3)瞌睡:眼睛睁开或闭合,肢体及躯干动作少且短暂。

(4)安静觉醒:眼睛睁开,眼球对外界刺激有反应,肢体活动少。

(5)活动觉醒:眼睛睁开,肢体活动多而有力。

(6)哭:哭声有力不易使哭声停止。

在不同觉醒状态下,新生儿的反应水平也不同为新生儿做神经反应检查时最好在安静或活动觉醒状态下进行。检查时轻轻摆动婴儿或用手指摇动胸部,唤醒婴儿使保持最合适的觉醒状态若在深睡状态下进行则将错误地判断为无反应或活动能力减弱。检查时环境温度应保持在27~30℃防止过高温或寒冷刺激影响检查结果

临床表现 新生儿反应低下 新生儿在中枢 神经系统疾病和其他如重症感染、休克、脱水酸中毒代谢紊乱、贫血、低 体温和呼吸衰竭等时,均可表现反应低下

1.缺氧缺血性脑病生后第1天常表现激惹2~3天后反应低下逐渐明显出现嗜睡、迟钝和浅昏迷等意识障碍,四肢肌张力减退上肢比下肢更明显,做牵拉反应时头向后垂与躯干成90°角拥抱反射吸吮反射减弱或消失常伴有惊厥和颅内压增高。常有脑水肿重者合并蛛网膜下腔出血或脑实质内出血。

2.败血症常以反应低下、拒乳为最先出现的症状可无发热甚至体温不升,早产儿更为常见。常伴有黄疸、皮疹、腹胀及肝脾增大可出现皮色苍白肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等休克表现。

3.呼吸衰竭新生儿缺氧时与乳幼儿不同,不表现烦躁不安甚至惊厥,新生儿尤其早产儿很快进入抑制状态,表现精神萎靡反应低下、肌张力减退;呼吸减慢,甚至出现呼吸节律不齐或呼吸暂停。若为重症Ⅱ型呼衰,患儿反应更差鵻,虽吸氧也不能使反应好转和呼吸改善,需用呼吸器作机械通气

4.低体温体温低于35℃以下时反应便迟钝,至33℃以下呈半昏迷状态因寒冷刺激、保温不够使体温下降致反应迟钝者复温后随着体温上升反应转佳因原发疾病加重、摄食和产热减少而使体温下降,引起反应迟钝者,常有其他原发疾病的表现特点,如新生儿肺炎新生儿败血症等等。

5.低血糖表现反应低下有进食不足或窒息史应考虑是否有低血糖。

6.中枢神经系感染足月新生儿在化脓性脑膜炎早期常表现激惹,对刺激过敏病变进展至一定程度可出现反应低下提示病情增重早产儿化脑可无激惹,仅表现反应低下常伴有惊厥前囟紧张和其他感染症状,腰穿可确诊。

7.药物母亲分娩前用过降压药或麻醉药,如硫酸镁派替啶等,使新生儿易发生初生窒息并且生后表现反应低下,肌张力减退和呼吸浅弱甚至呼吸受抑制。

8.其他新生儿期许多疾病如脱水酸中毒心功能不全、休克贫血、颅内出血、21-三体综合征以及急性肾功能衰竭时均可表现反应低下。

并发症 新生儿反应低下 视原发疾病不同而有不同并发症,如缺氧缺血性脑病可合并蛛网膜下腔出血或脑 实质内出血;中枢神经系感染和败血症,若出现皮色苍白、肢端凉皮肤 毛细血管再充盈时间延长及心音低钝等,则应考虑合并休克因反应低下常为临床各种疾病病情较重或病情进展的一组表现若不能有效控制病情易发生各种并发症对反应低下患儿的检查应着重在呼吸衰竭循环衰竭 休克高热和体温不升,以及神经系统检查等等。诊断:新生儿如有反应低下,首先要判定反应低下程度其次检查 伴随症状,做必要的辅助检查,尽快确定原发疾病以下各项检查内容可作参考。

1.意识障碍检查新生儿意识障碍的方法是给新生儿刺激,包括痛觉刺激,观察有无反应及反应程度刺激方法可用手轻摇胸部,也可用手指弹足底,如无反应可用针刺作痛觉刺激。Fenichel将新生儿意识障碍分为4种状态。

(1)嗜睡:很容易唤醒但不易保持觉醒状态。

(2)迟钝:用非痛性刺激可以唤醒,但醒来很迟且不完全清醒不能保持觉醒状态。

(3)浅昏迷(昏睡):只有疼痛刺激才能唤醒。

(4)昏迷:疼痛刺激也不能唤醒。

2.肌张力减退新生儿肌张力减退既可以是神经系统或肌肉病变的一个症状,也是许多全身疾病严重时中枢神经系统受抑制的一种表现。肌张力减退表现为双下肢外展双臂松软,肘膝关节活动范围加大,肢体被动运动时无抵抗做牵拉反应时拉婴儿双手从仰卧到坐起时,头往后垂不能与躯干保持在一直线上几秒钟直立托起时头不能垂直四肢松软摇晃;水平托起时,头和四肢软弱无力地下垂新生儿肌张力减退常伴随哭声微弱吸吮无力吞咽困难,自主运动明显减少。

3.体格检查重点检查维持生命的能力和伴随症状生命体征如体温心率、呼吸和血压均应及时记录。神经系统检查包括头围、囟门压力有无惊厥、呼吸节律、眼球运动瞳孔大小及对光反应,以及原始反射均应一一详细检查必要时检查眼底观察有无视盘水肿及眼底出血。对反应低下患儿的检查应着重在呼吸衰竭、循环衰竭、休克高热和体温不升,以及神经系统检查。

鉴别诊断 新生儿反应低下 新生儿期各种疾病进展到一定程度几乎均会出现反应低下应详询病史 结合临床症状、体征和相应的实验室、辅助检查,明确诊断和鉴别诊断。

1.中枢神经系统病变

(1)中枢神经系统感染:新生儿化脓性脑膜炎出现反应低下,提示病情增重。常伴有惊厥前囟紧张和其他感染症状,腰穿可确诊。

(2)缺氧缺血性脑病:多为足月儿,有宫内窘迫和严重窒息史;先表现激惹,以后出现反应低下生理反射减弱或消失常伴有惊厥和颅内压增高。脑电图、脑CT和脑B超检查可助鉴别诊断。

2.低体温的鉴别因寒冷刺激保温不够,使体温下降致患儿反应低下,复温治疗后,随体温的恢复,反应即转佳;如由于原发疾病较重引起低体温致患儿反应低下,常见严重原发病症和并发症如新生儿感染性疾病,随病情发展常出现反应低下表现。

(1)新生儿硬肿症:系指新生儿期由多种原因引起鵻的皮肤和皮下脂肪变硬伴有水肿低体温的临床综合征。单纯由寒冷引起者又称新生儿寒冷损伤综合征,重症多合并多器官功能损害临床特征为体温不升、皮肤硬肿和多系统功能损害。

(2)新生儿败血症:临床最大特征是表现缺乏特征性常以反应低下、拒乳作为最先出现症状加上病史有宫内感染产时感染或产后感染史,实验室检查血培养阳性,外周血白细胞增多、血小板数减少,C-反应蛋白明显增加有助于诊断。

(3)新生儿肺炎:一般状况较差反应低下哭声无力、拒奶呛奶及口吐白沫、呼吸浅快不规则等病情变化快易发生呼吸衰竭、心力衰竭而危及生命。

3.低血糖各种病因引起的低血糖症(参见新生儿低血糖症)小于胎龄儿及早产儿发生低血糖时常首先表现反应低下有时反应低下成为惟一症状结合病史,生后3天内有进食不足或窒息史等临床表现特点和血糖监测可作诊断。

4.药物引起母亲分娩前用过降压药,婴儿生下后反应低下等表现,结合婴儿血镁>1.75mmol/L(3.5mEq/L)即可诊断;母亲分娩前2h内用派替啶等麻醉药,有初生时窒息和生后反应低下表现,可诊断。

新生儿期许多疾病如脱水酸中毒心功能不全、休克、贫血颅内出血、21-三体综合征以及急性肾功能衰竭等,均可结合病史临床特点和实验室检查确诊。

治疗

主要是原发病的治疗加强护理、防止并发症,并加强支持治疗。

预防 新生儿反应低下 预后:反应低下并非特异性,只是提示各种疾病病情已达 严重程度的一个表现,若同时伴有心率、 呼吸减慢或体温下降则病情已危重需紧急处理。

预防:1.做好孕期和围生期保健尽量避免早产产伤、窒息。

2.提供良好的环境和清洁的用具有适宜的室温和湿度,一般产房和婴儿室的温度最好在24℃左右新生儿室应严格执行消毒隔离制度,给新生儿提供良好的环境和清洁的用具杜绝各种交叉感染的机会。

3.加强新生儿护理严冬季节出生的小儿应注意保暖做好皮肤、黏膜、脐部的清洁护理,减少皮肤感染的机会。

4.合理喂养提倡母乳喂养合理喂养,以保证小儿营养和热量的需求

5.其他有羊膜早破及出生时羊水混浊者,应立即给予抗生素预防感染有窒息、缺氧者给予吸氧积极预防和治疗新生儿感染和各种疾病。[1]

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