爆裂性眼眶骨折

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流行病学

眼眶虽仅占人体前表面积的2%,但眼眶外伤在所有头部外伤中占的比例却很高Greenwald等统计了1年间收治的471名眼外伤患者,其中眼眶骨折34人,占7%在车祸事故引起的全身伤中,眼眶伤就占9.8%,可见这种骨折并不少见只是在临床上常被误诊和漏诊,文献中报道的并不多。随着诊疗技术的提高此种骨折已被充分认识并得到恰当的治疗

发病机制 爆裂性眼眶骨折 爆裂性眼眶骨折形成的机制,一般认为与眶内流体压力突然增高有关Converse和Smith等提出:当致伤物直径大于5.0cm时(即大于眶径)致伤力作用于眼眶软组织可以使眶内流体压力突然增高,凭借液压传导波及眶骨,使眶壁最薄弱处发生骨折,眶内侧壁(0.2~0.4mm)和底壁(0.5~1.0mm)最薄,因此是爆裂性眼眶骨折的好发部位。并使眶内软组织嵌顿于骨折处或陷入 鼻窦腔。眼球周围有脂肪保护,一般不会发生眼球破裂。Smith等进行尸体损伤性试验证实了这种骨折发生机制并把这种单纯眼眶壁骨折而不合并眶缘凹陷性骨折者称为液压性骨折(hydraulic fracture)。

另外一种认为与外力直接作用于眶缘有关。Fujino等提出致伤力作用眶下缘,将骨质眶底和骨膜推向后方导致眶底线状骨折和骨膜撕裂,软组织被挤入上颌窦。当致伤力停止时,骨折眶底迅速复位。而软组织恢复较慢,所以常被嵌于骨折处。如果外界来的致伤力大,在眶底发生线状骨折后,使骨折线前方骨片的后缘把骨折线后方骨片的前缘继续向后推压,造成重叠性多块骨折片。这种骨折在致伤力作用消失后骨折仍不能复位。可引起眶内和眶周组织水肿,眶内流体压力增高,挤压眶内容物,在和重力的双重作用下,眶内软组织被挤入骨折区,甚至陷入上颌窦发生嵌顿,如图1所示。

通过动物模型的建立研究眼眶骨折眼球内陷发生机制结果表明眼球内陷的原因有以下4点:

(1)眶底和眶内壁裂开、外移,骨性眶腔容积扩大,是眼球内陷的主要原因。

(2)骨壁破裂,眶内软组织疝入上颌窦和筛窦内,眶内软组织容量减少。

(3)肌锥内脂肪和组织萎缩。

(4)眼外肌和软组织损伤形成瘢痕和瘢痕挛缩。

临床表现 眼球构造图 1.眼睑及眼眶周围软组织肿胀和瘀血  可在伤后几小时内出现上、下睑呈青紫色可伴有捻发音。

2.眼球运动受限  主要为上转受限,约占77%,牵拉试验阳性者占28%。眼球运动受限的原因为:①眼外肌嵌顿;②眼钝性伤后致该部脂肪组织水肿,常伴静脉破裂出血,使纤维结缔组织变得紧张,而引起眼球随意和强制运动障碍。根据眼球运动上下转受限的程度判断骨折的部位,在以上转受限为主者骨折部位是从眶下沟向鼻侧前方走向的线状骨折,多半是在较浅部位的骨折;在以下转受限为主者,骨折是自眶下沟向鼻侧后方走行的线状骨折,且比较靠后的骨折;在上、下转均受限者,骨折部位是以眶下沟为中心的大的骨折有人根据CT扫描眶壁骨折与眼球运动障碍的关系研究结果为:眼球垂直方向运动障碍最多,占58.86%,由眶上壁和(或)眶下壁骨折引起,其中下壁占95.15%,多为中后段骨折;眶内组织脱出严重,水平方向运动障碍占20%,由眶内壁或(和)眶外壁骨折引起,其中内壁占77.14%但眶内组织脱出较轻,骨折范围大;混合方向运动障碍(如外上、外下、内上内下等)占17.14%,主要见于内、下壁同时骨折;眼球固定占4%见于眶尖综合征多伴颅脑外伤。

3.早期晚期发生眼球内陷  平均内陷4.6mm,约占23%。原因为:①眶骨与骨膜破裂,眶内脂肪组织经骨折孔脱入上颌窦或筛窦中;②眶容积增大;③眶内血肿压迫,炎性病变使眶内脂肪发生坏死;④眼外肌嵌顿于骨折缝中日久眼肌缩短,呈纤维化使眼球固定于后退位

眼球内陷常伴有假性上睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等征象。

4.伤后发生垂直性复视  可于肿胀消退后数天出现,向上或向下方注视时复像距离增加,因下直肌、下斜肌或其筋膜嵌顿于骨折处;或眼外肌附近的脂肪和纤维组织水肿或出血而眼球运动障碍所致。也可由于眼眶变形致眼外肌失去平衡、损伤眼外肌或支配眼外肌的神经而引起复视。有此种复视症状者约占70%。

5.眶下神经分布的皮肤感觉减退  约占23%是因眶下沟(管)骨折致眶下神经损伤所致。

6.眼球外组织嵌顿  约占53%,主要为下直肌和(或)下斜肌或周围组织嵌入骨折处。

7.第一眼位下斜  当向上注视时更明显。

8.有时可出现眼眶气肿(占12%)及球后出血(占2%)。

9.眶下区皮肤及齿龈的知觉减退或感觉异常  多是由于眶底中部骨折而损伤眶下神经所致。

并发症

爆裂性眼眶骨折可合并眼球挫伤如角、巩膜裂伤、前房积血、瞳孔运动障碍外伤性虹膜睫状体炎虹膜根部断离外伤性白内障、晶状体脱位玻璃体积血、视网膜振荡、视网膜前出血、锯齿缘断离视网膜脱离及视神经损伤、外伤性青光眼等。所以接诊爆裂性眼眶骨折患者时应进行眼部的全面检查。

诊断

应根据患者的主诉,分析受伤情况,进行详细检查如果患者在清醒状态,常主诉复视,尤其向上或向下注视时明显,也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视应待水肿消失后检查双眼眼球运动受限,再用牵拉试验判断是组织嵌顿抑或麻痹。牵拉试验应做垂直和旋转运动;或用2个有齿镊分别夹持角膜外缘处做提拉眼球试验以及陷入试验。若牵拉试验阳性多因眼外肌或眶内组织嵌顿所致;若运动不受限,牵拉试验阴性,多因损伤运动神经或眼眶出血、水肿所致。检查时可通过此试验判断眼球运动受限的程度,也可预测眼球内陷矫正术的效果最理想、最准确的检查即是X线拍片和CT扫描片。CT扫描可采用眼眶轴位及冠状位,扫描层厚为5.0mm或2.0mm,层间距为5.0mm或2.0mm采用骨窗及软组织窗观察,再结合临床特点不难做出诊断。

检查

单纯的爆裂性眼眶骨折无需特殊实验室检查伴有全身其他部位损伤时可以进行相应的实验室检查。

其它辅助检查

X射线及CT检查所见是诊断爆裂性眼眶骨折的重要方法。90%以上的眼眶骨折可用X射线及CT检查得到确诊。根据眼眶X射线平片和CT扫描照片,结合上述临床特征,可以确定眶底骨折的部位、形态范围、有无眶内容物脱出,以及是否合并眶内、外、上壁骨折。必要时可在眶底部注入阳性对比剂以显示骨折破坏区。在典型病例的X射线和CT照片上可以看到上颌窦顶部变形、眶底下沉、眶内软组织陷入上颌窦的阴影和鼻窦内碎骨片阴影。CT冠状扫描可将下直肌与眶底的关系分为3型:①游离型:肌束未贴附骨壁;②钩挂型:肿胀的肌肉部分位移,与骨折区贴附;③脱陷型:肿胀的下直肌束夹在碎骨之间。 CT检查还可将爆裂性骨折分为眶底型、泪滴型、隅角型和复合型4型。

治疗

爆裂性眼眶骨折的治疗分为手术和非手术2种。关于用手术治疗好或非手术治疗好尚有争议。Smith等主张伤后立即手术探查如不在伤后头几周内手术,患者将有永久性复视和有损于面容的眼球内陷。强调牵拉试验阳性作为持续性肌肉嵌顿和早期手术的重要指征Lermam等主张爆裂性眼眶骨折的特有症状(眼球运动受限、眼球内陷和眶下神经分布区皮肤感觉障碍)出现1个以上,不管有无X线的表现,均应立即探查并强调要仔细充分暴露眶底骨折,因为骨折可能位于后1/3。有人主张等5~10天待眼眶水肿及血肿消退后再进行手术。也有建议等6周再进行手术的,如患眼继续呈下斜视,则等6个月后行探查术。Putterman等随访57例非手术治疗患者结果良好其中包括骨折严重、症状显著而拒绝手术的患者后来症状自然消失,证明非手术治疗是可行的。Putterman认为炎症反应消退后,眼球转动也随脱陷脂肪袋松弛游离而好转。再让患者每天用力做向上注视和外展数十次有助于恢复。并建议单纯性眶底爆裂骨折患者应保守治疗,观察6个月或更长时间有人认为手术时间一般以伤后2周且保守治疗无效情况下较为适宜。因为伤后早期局部组织水肿出血严重,不易手术。

预后

预后与眼球挫伤程度有关。

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