甲状腺相关眼病

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流行病学 甲状腺 甲状腺相关眼病在眼眶疾病中发病率较高。TAO发病的年龄组范围跨度较大,青年至老年均可发病,其中甲状腺功能亢进合伴眼征者多为中青年女性,男∶女为1∶4,单纯有眼征者无明显性别差异。据报道在成年组眼眶疾病中,TAO在中国外均为第1位,约占20%

其眼部体征可概括为:①眼睑改变,主要以眼睑退缩和上睑迟落为特征性表现眼睑退缩上下睑均可,以上睑明显,常伴有眼睑肿胀或水肿;②眼外肌改变:眼外肌梭形肥大病理检查可见肌纤维肥大炎细胞浸润、变性、萎缩及纤维化,可致眼球运动障碍复视;⑧眼球突出、眶内软组织水肿、炎细胞浸润、脂肪垫增厚,严重者可出现暴露性角膜炎、继发感染;④视神经病变而使视力下降,主要原因是眶尖部肌肉肥大、水肿压迫所致。另外,还可以出现眶压增高、泪腺增大、结膜和泪阜水肿等症状。

TAO的影像学检查有一定特征。CT表现为多条眼外肌或单一眼外肌呈一致性梭形肿胀,其肌腱止点正常,此点是与眼外肌炎的重要区别。眶尖部高密度影是TAO CT扫描的另一特征性表现,是由多条肿胀的眼外肌在眶尖汇集所致眼眶B型超声可见多条眼外肌粗大及球后脂肪垫增厚。

病因 甲状腺球蛋白显微图 甲状腺相关眼病病因至今不明,但诸多迹象和研究表明甲状腺相关眼病是一种器官特异性自身免疫性疾病,并与多种致病因素有关。

发病机制

1.共同抗原  有研人提出眼与甲状腺的共同抗原是导致本病根本原因的假说,但究竟是什么物质充当了这个共同抗原尚无定论,最为可疑也研究最多的是甲状腺刺激激素受体(TSHR)、甲状腺球蛋白(Tg)、甲状腺过氧化物酶(TPO)。

2.眼外肌膜抗原  某些眼外肌和眼眶组织的可溶性抗原和膜抗原也可能充当共同抗原包括55kDa、64kDa、95kDa蛋白等。甲状腺相关眼病患者血中含有多种抗眼眶抗原的抗体,眼外肌肌内膜、肌外膜有IgA、IgE染色阳性。Atkinson将患者的外周血与猪眼外肌组织粗制匀浆反应,这种匀浆与人眼眶抗原有交叉反应,并发现64%的活动期病人表现出较高滴度的抗体效价,经过治疗后的活动期病人中只有25%表达抗体,非活动期病人阳性率为17%,正常对照为3%。甲亢病人不管有无眼病存在,均可表达抗甲状腺与眼眶交叉抗原的抗体。约70%的甲状腺相关眼病患者表达抗人眼外肌膜抗原的抗体,抗体滴度与眼病的临床活性和病程密切相关。在另一些类似的研究中,30%的正常人和70%的重症肌无力患者的检测结果也是阳性。64kDa蛋白是其中一种眼外肌膜抗原,它与某种甲状腺抗原有同源性,甲状腺相关眼病患者血中可检测出抗64kDa蛋白抗体。用人眼外肌抗原作为免疫原制成鼠单克隆抗体,用于分离鉴定眼肌抗原大多数抗体是针对细胞溶质成分而不是胞膜,其中有一种抗体与甲状腺微粒体有交叉反应。

3.细胞免疫  关于甲状腺相关眼病细胞免疫反应的研究也很多细胞免疫异常,淋巴细胞亚群失衡,B细胞活性的过度增强和T细胞功能降低,CD8细胞减少,CD8/CD4比值升高。

患者T细胞亚群和自然杀伤细胞产生了非特异性改变,存在针对眼外肌抗原的抗体依赖细胞毒作用(ADCC),发生眼眶和甲状腺交叉免疫反应。体外实验证实甲状腺相关眼病患者存在针对甲状腺抗原的细胞反应,经眶减压术获得眼外肌粗制标本与甲状腺和眼眶抗原反应时,移动抑制因子阳性若分别将正常人和病人外周血淋巴细胞与眼肌组织反应,病人组淋巴细胞对正常眼肌有细胞毒作用加入甲状腺素并不能使这个反应消失。

4.细胞因子  从细胞因子水平上对甲状腺相关眼病发病机制的研究取得了一些进展。细胞因子是在机体炎症和免疫应答过程中体内免疫细胞或非免疫细胞产生的一组具有广泛生物学活性的异质性肽类调节因子是生物调控语言中的字母或符号。单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞、骨髓基质细胞、白细胞成纤维细胞等均可产生细胞因子。细胞因子的种类很多,已知的重要细胞因子大致分为5类:干扰素群系(IFNs)、白介素群系(ILs)、克隆刺激因子群系((CSFs)转化生长因子群系(TGFs)和肿瘤坏死因子群系(TNFs)细胞因子作为细胞间可溶性信号,推动了T细胞激活、B细胞活化等一系列免疫反应的发生,且可直接作用于靶器官,在自身免疫应答中起重要作用。

临床表现 甲状腺相关眼病外观图 甲状腺相关眼病是一组复杂的眼眶病,其典型的临床症状为:畏光、 流泪、异物感、视力下降和复视等。体征包括:眼睑退缩、上睑迟落结膜充血眶周组织水肿眼球突出、眼外肌肥大眼睑闭合不全、暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等。双眼球突出合并眼睑退缩、 凝视和甲状腺肿大是典型的内分泌突眼病征。长期以来,众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述。

甲状腺相关眼病的体征又因甲状腺相关眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的严重程度、病变处于活跃或稳定状态、眼组织受累的部位不一样等各种因素而异,故每个患者所出现的体征不完全相同。一些眼征对甲状腺相关眼病来说是相对独特的,如眼球突出加上睑迟落或凝视,眼球突出加限制性眼外肌病。而肥大眼外肌在眶尖处压迫视神经内、外直肌止端处血管扩张,结膜、眶周水肿和暴露性角膜炎在甲状腺相关眼病中十分普遍。但在其他眼病中也可见到。任何甲状腺病(甲亢、甲低、桥本甲状腺炎甲状腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的,所以从眼征不能判定出甲状腺病。

检查

在正常情况下,腺垂体分泌的甲状腺刺激激素(TSH),又称促甲状腺激素调节着甲状腺素的分泌,而下丘脑的促甲状腺激素释放激素(TRH)又调节着TSH的分泌甲状腺激素与TSH之间呈典型的负反馈抑制,即甲状腺激素水平升高时,TSH的分泌受到抑制,而甲状腺激素水平低时,腺垂体受刺激TSH分泌增多血清中甲状腺素(T2或T6)水平下降,引起血清FSH水平升高及TSH对TRH刺激反应增强甲状腺功能紊乱改变着以上的调节和反应,甲状腺功能的状态与TAO密切相关,故了解甲状腺功能的状况对TAO的诊断有着重要意义

TAO的实验室检查方法多种每一种检查都从一个侧面反应甲状腺的功能需了解这些检查的优缺点和临床意义,根据患者的具体情况选择必要的检查,提高诊断率。

治疗 甲状腺相关眼病治疗前后 甲状腺相关眼病发病机制不明还不知道患者的眼病是朝着自愈的方向发展或最终演变成严重眼病。因此在决定该病治疗类型和顺序时应考虑患者甲状腺功能状况、全身健康情况、心理因素、眼部体征的多少、严重程度、是否稳定等。所以最佳治疗措施由很多变量决定的,选择时较困难,可供选择的治疗方法也很多。经多年对甲状腺相关眼病治疗的临床研究经验积累,对甲状腺相关眼病治疗原则基本上达成一定的共识但未形成定论。

.眼科治疗原则

(1)观察:甲状腺相关眼病患者的症状和体征较轻分级属Ⅰ~Ⅱ级病程不是很长眼球运动不受限,视功能正常,属非浸润性眼病。在中国大部分这类病人属观察对象,一般全身不用糖皮质激素治疗、眼眶放射和手术矫正外观。若有眼部不适,可点用眼药水如患者有甲亢需要请内科医生控制甲亢,甲状腺功能正常后,部分患者眼部症状和体征可能缓解或消失。在观察过程中,有的患者眼部症状和体征可稳定较长时期;有的患者眼部症状和体征改善或自愈;其余患者眼部症状和体征可加重恶化

(2)药物或放射治疗:患者就诊时眼睑、结膜充血水肿,眼球突出活动受限,属浸润性眼病,患者病程少于1年。对这些患者首先采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,部分患者可收到较好的疗效效果不好的患者,应采用眼眶局部放射治疗。一般情况下不使用手术治疗,以药物和局部放射为主。

2.眼科药物治疗

(1)眼睑及眶周软组织肿胀治疗:通过病人睡眠时的体位,仰卧将床头抬高,以减轻眼睑及眶周软组织肿胀或服利尿剂如利尿酸钠(sodium ethacrynate)25mg,2次/d,减轻以上组织肿胀,但也有人认为以上方法对治疗无益

(2)眼液、眼膏的应用:患者有异物感,眼部不适或伴眼部充血,角膜上皮脱落,荧光素染色阳性者,白天可用抗菌消炎眼液,0.4%阿米卡星或0.1%利福平等眼液3次/d,睡前用0.5%红霉素眼膏或0.3%氧氟沙星眼膏,特别是有眼干、眼睑闭合不全者必须使用。此外还可用人工泪液替代眼液,可用者有泪然潇莱威、爱丽等。根据患者对以上药物治疗效果的反应选用其中一种,以减轻症状。畏光者可配戴太阳镜。

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