股骨头坏死

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概述

  股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻,遭受破坏而引起的头部骨质缺血,故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。

病因    股骨头坏死的病因多种多样(约60多种),比较复杂,难以全面系统地分类,这与发病机理不清有关。我们在长期的理论研究临床诊治中归纳出了十多种常见的致病因素(如下),虽然病因不同,但其共同的病理表现是股骨头缺血,比较一致公认的理论是血液供应受阻。


  ①创伤导致股骨头坏死。如外力撞击引起股骨颈骨折、髋关节脱位、髋关节扭挫伤等。创伤是造成股骨头坏死的主要因素。但创伤性股骨头缺血坏死发生与否、范围大小,主要取决于血管破坏程度和侧支循环的代偿能力。无疑,由于各种外伤导致骨内血管或股骨头血管的破裂管及扭曲或受压均可引起股骨头坏死。临床表现为痕迹骨折、头呈半脱位,下肢肌肉萎缩、跛行、负重疼痛加重等。
  ②药物导致股骨头坏死。如因气管炎、哮喘、风湿、类风湿、颈肩腰腿痛、糖尿病皮肤疾患等,而长期服用激素类药物。由于大量或长期使用激素,导致了激素在机体内的积蓄而发病,这是早期的一种说法。近期认为股骨头坏死的发生与激素使田的种类、剂型、给药途径有直接关系,与敷素的总量及时间并不成正比。但长期大量使用激素或日量过大,剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一。激素性股旨头坏死双侧同时发病多见,且一半以上均患者先一侧发病,经数月或数年后,另一刚才发病。临床表现为髋关节疼痛、浮肿、久晕、胸闷、下肢功能受限等。
  ③酒精刺激导致股骨头坏死。在各种可能引起股骨头坏死的病因中,慢性酒精中毒是一个重要因素。由于长期大量的饮酒而造成酒精在体内的蓄积,导致血脂增高和肝功能的损害。血脂的升高,造成了血液粘稠度的增高,血流速度减缓,使血液凝固性改变,因而可使血管堵塞,出血或脂肪栓塞,造成骨坏死。临床表现为酒后加重、行走鸭子步、心衰、乏力、腹痛、恶心呕吐等。
  ④风、寒、湿导致股骨头坏死。临床表现为髋关节疼痛、寒湿为甚、下蹲困难。
  ⑤肝肾亏虚导致股骨头坏死。表现为全身消瘦、面黄、阳萎、早泄、多梦、遗精、乏力等。
  ⑥骨质疏松导致骨坏死。临床表现为下肢酸软无力、困疼、不能负重、易骨折。


  ⑦扁平髋导致骨坏死。临床表现为行走鸭子步、下肢短、肌肉萎缩,行50米左右疼痛逐渐加重,功能受限等。
  ⑧骨髓异常增生导致骨坏死。表现为患肢寒冷、酸痛、不能负重、易骨折、骨明显萎缩等。
  ⑨骨结核合并骨坏死。表现为结核试验阳性,午后低烧、疼有定处、消瘦、盗汗、乏力等。
  ⑩手术后骨坏死。在临床中骨移植、血管移植三年后、骨血供应不足而发生骨坏死。
  在以上诸多因素中,以局部创伤、滥用激素药、过量饮酒引起的股骨头坏死多见。其共同的核心问题是各种原因引起的股骨头的血液循环障碍,而导致骨细胞缺血、变性、坏死。 股骨头坏死的类型   股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类,具体如下:
  ①股骨头全部坏死。较少见,是指股骨头从关节边缘起全部坏死。头下型股骨颈骨折常常可以引起全头坏死。
  ②股骨头锥(楔)形坏死。最多见。正常股骨头分为中心持重区和内、外无压区。头中心锥形坏死即为持重区骨坏死。
  ③股骨头顶半月状坏死。发生率很高,骨坏死发生于股骨头的前上方,死骨呈半月状,髋关节蛙式外展位X线照片显示最为清楚。
  ④股骨头灶性骨坏死,是最轻的。这一类型一般不发生股骨头塌陷。
  ⑤股骨头核心性坏死。
  ⑥非血管性骨坏死。 股骨头坏死的分期   骨坏死的发生,演变和结局,有其规律性病理过程,即坏死发生一死骨被吸收一新骨形成。X线表现不管坏死范围大小,单发或多发,都是这一过程的缩影。股骨头坏死的X线分期方法很多,但我们一般采用Arlet,Ficat和Hageffard的5期分法:
  Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛,负重时加重。查体:髋关节活动受限,以内旋活动受限最早出现,强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示:可为阴性,也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。
  Ⅱ期{坏死形成,头变扁前期)临床症状明显,且较I期加重。X光片显示:股骨 头广泛骨质疏松,散在性硬化或囊性变,骨小梁紊乱、中断,部分坏死区,关节间隙正常。
  Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示:股骨头轻度变扁,塌陷在2mm以内,关节间隙轻度变窄。


  Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限,疼痛多缓解或消失,患肢肌肉萎缩。X光片显示:股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断,有半月征,塌陷大于2mm,有死骨形成,头变扁,关节间隙变窄。


  Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现,疼痛明显,关节活动范围严重受限。X光片显示:股骨头塌陷,边缘增生,关节间隙融合或消失,髋关节半脱位。正确的诊断和分期,对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死,可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高,故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可,或加拍双侧髓部X线片,屈髋至90°外展位髋关节片。 症状体征   股骨头坏死的主要症状表现在以下五点:
  ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性,行走活动后加重,有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等,常向腹股沟区,大腿内侧,臀后侧和膝内侧放射,并有该区麻木感。
  ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。
  ③跛行。为进行性短缩性跛行,由于髋痛及股骨头塌陷,或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行,儿童患者则更为明显。
  ④体征。局部深压痛,内收肌止点压痛, 托马氏征( Thomas)(+), 4字试验(+)(同前述) 5、 晚期: Allis征(+), 单腿独立试验( trendelenburg)征(+), Ober试验(+)   ⑤X线表现。骨纹理细小或中断,股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。 实验室和其它辅助检查   1、 X线片检查 可对关节面形态、关节间隙及骨结构进行观察研究,但在骨修复开始以前,不显示任何影象学的改变,故对早期诊断意义不大。
  2、CT检查 成像对组织有较高的分辨率,扫描显示骨坏死区内增生、硬化、碎裂和囊性变等,较常规X线更为清晰,更可以进行定位,因此对治疗发方案有指导意义。
  但同样要等骨组织的密度发生改变时,才能做出诊断,同时对髋关节、髋臼的整体情况观察不足。因此,不适用于股骨头坏死的早期诊断。
  3、MRI检查 具有较高的软组织分辨能力,其对股骨头缺血性坏死的早期诊断在临床症状出现前一段时间即可显示。MRI是目前诊断早期股骨头缺血性坏死最为敏感而准确的方法。在骨坏死晚期能提供在解剖方面的改变,MRI具有其独特的优越性。
  4、 射性核素成像
  股骨头缺血性坏死早期,局部血供和代谢低下,患侧股骨头对放射性核素的摄取减少,患头/健头比降低。且可根据患头/健头比减低的幅度,判断缺血坏死的严重程度。核素骨扫描可在股骨头血供减少,而无早期临床症状时即能显示病变。


  5、数字减影血管造影 数字减影血管造影可清晰显示股骨头上、下关节囊动脉的血液供应情况,为手术、治疗的选择提供良好而确切的提示。 治疗    股骨头坏死的中医疗法

  股骨头坏死,中医称“骨蚀”。中医认为机体体质虚弱,抗病能力低下,肝肾精血不足,致使骨质疏松,是股骨头缺血坏死的潜在原因。病变涉及肝、脾、肾。肾为先天之本,主骨生髓,肾健则髓生,髓满则骨坚。反之,则髓枯骨萎,失去应有的再生能力。肝主筋藏血与肾同源,二者荣衰与共,若肝脏受累、藏血失司,不能正常调节血量,血液营运不周,营养难济,是造成股骨头坏死的重要因素。脾主运血,脾失健运、无化气源,则筋骨肌肉皆无气以生。病变发生后,骨与软骨挫裂伤,气血不通畅,经脉瘀阻,血行障碍,肢体失去营养,再生和修复能力减退,因而产生本病。

  总之,祖国医学认为,本病有多种病因,包括意外的创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮食不节所致内损或用伐损之药所致。这些原因都损伤气血,造成气血运行紊乱而出现瘀,瘀形成,正气衰弱导致肌肉筋骨失荣而发生痹痛。我国有得天独厚的中医药学,采用天然中药辩证治疗股骨头坏死是我国医务工作者的心愿,也是国际骨伤医学界研究的趋势。目前,我国中医均采用具有活血祛瘀、疏经通络、消肿止痛、强筋壮骨等特殊功效的纯中药进行治疗的,并已取得了卓越的成就。

  股骨头坏死的西医疗法

  西医对股骨头坏死的治疗,除了少部分采用非手术疗法和介入疗法外,一般患者均采用手术方法进行治疗,包括髓芯减压术、髓芯减压加血管束植入术、骨移植术、截骨术、髋关节融合术、人工关节置换术(只适合少部分老年人)、股骨头修复与再造术等。虽然各种手术都有其优缺点,但因其费用昂贵、局限性广等而不易被患者所接受。况且,患有其它手术禁忌症的患者和老幼患者还不宜接受手术治疗

难点论治

  (一如何观察髋关节软骨面的破坏
  随着股骨头缺血性坏死病变的发展,股骨头关节软骨面的碎裂、剥脱与髋臼软骨面的破坏难以避免,而关节软骨面的损伤决定了治疗手段的选择与预后的好坏。目前我们正在尝试通过关节镜技术观察髋关节软骨面的状况以决定进一步的治疗措施
  (二)、如何处理股骨头中的坏死骨病灶
  对于坏死股骨头中的死骨如何处理,是临床医生面临的一个十分棘手的问题。实际上股骨头坏死一旦发生,坏死骨的修复也随之开始发生。然而,如何能够促使坏死骨尽快修复,新生骨尽快生成?对于这个问题,国内外学者经过了长期的摸索与实践,方法是将股骨头内的坏死骨全部清除,植入髂骨、松质骨等,但由于松质骨在成骨过程中力学强度不够,最后发生二次塌陷,后来改为植入带肌蒂的缝匠肌骨瓣或带血管蒂的大转子骨瓣,同时加入腓骨骨瓣和髂骨骨瓣、松质骨以及BMP等等。但是,无论哪一种方法,患者需要数月甚至数年的卧床时间休息,患肢避免负重,如此长的康复过程,势必对年轻患者的生活与工作造成较严重的负面影响。怎样促进坏死区的修复与重建,缩短疗程是我们面临的严重挑战。


  (三)、如何处理塌陷的股骨头
  股骨头一旦变形,髋关节的骨性关节炎将不可避免的发生。因此,在股骨头坏死的治疗中,一定要注意预防或纠正股骨头的塌陷。对于股骨头暂未塌陷,但股骨头的外上侧出现密度减低或新月征的,一定要注意患者避免负重,同时配合牵引或卧床休息,应等到股骨头外侧密度逐渐增高和均匀时方可下地。对于股骨头已经塌陷者,应该采用手术方法,利用骨瓣和肌骨瓣将塌陷区顶高,尽可能恢复股骨头的外形,这样才有可能保证股骨头坏死治疗的远期疗效,减少骨性关节炎的发生,但股骨头软骨面的破坏仍难以修复。


  (四)、如何纠正股骨头坏死的缺血状态
  目前虽然股骨头坏死的病理机制学说很多。但是不论是何种原因导致,股骨头缺血是股骨头坏死的基本病理。股骨头处于缺血状态以后,骨细胞与骨组织的正常代谢与功能将受到影响而致坏死。血管植入术早在60年代前即有人研究用来促进骨生长及修复,但以后发现用较大的动脉供血不佳。


  近年来采用的中西药物介入治疗股骨头坏死的方法其主要目的也是改善股骨头的缺血状态,促进股骨头内再血管化。纠正股骨头的缺血状态是治疗股骨头的首要问题,但术中术后植入的小血管束如何观察防止其栓塞应该有更为直观有效的检测和治疗手段。
  (五)、如何预防继发性股骨头坏死
  尽管治疗股骨头坏死方法十分丰富,但迄今为止仍属难以治愈疾病,特发性股骨头坏死尚无有效的预防措施。因此早期诊断是延缓或阻止股骨头坏死发展的关键。对于可能引起股骨头继发性坏死的原发病应采取合理的治疗方法,如股骨头骨折、股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折应采用创伤小、固定可靠的治疗方法,避免医源性的股骨头血运破坏;髋关节脱位、髋臼骨折的治疗,患肢避免早期负重应引起足够重视。器官移植术后,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、某些皮肤及眼部疾患需要服用免疫抑制剂者应综合权衡,用药时应充分考虑可引起股骨头坏死的可能性。

股骨头坏死的预防

  ①对股骨颈骨折采用坚强内固定,同时应用带血管蒂骨瓣头植骨,促进股骨颈愈合,增加头部血运,防止骨坏死,术后应定期随访,适当口服促进血运的中药和钙剂,预防股骨头缺血性的发生。

  ②因为相关疾病必须应用激素时,要掌握短期适量的原则,并配合扩血管药、维生素D、钙剂等,切勿不听医嘱自作主张,滥用激素类药物。

  ③应改掉长期酗酒的不良习惯或戒酒,脱离致病因素的接触环境,清除酒精的化学毒性,防止组织吸收。

  ④对职业因素如深水潜水员、高空飞行员、高压工作环境中的人员应注意劳动 保护及改善工作条件,确已患病者应改变工种并及时就医。

  ⑤饮食上应做到:不吃辣椒,不过量饮酒,不吃激素类药物,注意增加钙的摄人量,食用新鲜蔬菜和水果,多晒太阳,防止负重,经常活动等对股骨头坏死均有预防作用。  

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