STEVENS-JOHNSON综合症

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STEVENS-JOHNSON综合 流行病学

1.发病率  Stevens-Johnson综合征的发病率较低。Char等报道每年在每100万人中仅有4.2人发生Stevens-Johnson综合征。Schoph等报道在德国Stevens-Johnson综合征每年的发生率为1.1/100万。法国所报道的发病率为每年1.2/100万~1.3/100万,而意大利的发病率为0.6/100万。中国尚无Stevens-Johnson综合征发病率的报道。

2.眼部并发症的发生率  Stevens-Johnson综合征患者中,80%出现眼部并发症在某些严重病例,急性并发症包括角膜炎、角膜穿孔严重者发生眼内炎。慢性并发症有结膜瘢痕睑内翻、干眼症和睑球粘连等。这些并发症可继发角膜损害,从而导致长期并发症的出现约有1/3的Stevens-Johnson综合征患者会出现明显的视力改变。由于艾滋病患者经常出现泪液分泌减少,所以其并发症的发生率要明显升高。

病因

Stevens-Johnson综合征的发生与多种因素有关如全身用药、局部用药、感染恶性肿瘤和胶原血管疾病等。

发病机制

STEVENS-JOHNSON综合症 在Stevens-Johnson综合征中,引起免疫反应的诱导因素尚不明确。虽然药物在Stevens-Johnson综合征的发生中起着重要作用,但其临床特点和实验研究并不支持它是一种速发型超敏反应。感染因素在其发病机制中的作用也尚未确定。

Stevens-Johnson综合征的急性期可出现OKT4+ 细胞的大量删除现象。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征皮肤的主要浸润细胞就是OKT4亚群。Langerhans细胞也可能起到抗原递呈细胞的作用或者是产生某些淋巴因子,而这些淋巴因子趋化T辅助细胞进入这些部位。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者水疱内液体中的CD8淋巴细胞数量明显增加。这些淋巴细胞缺乏CD45RA而具有高水平CD29,这表明它们是致敏性细胞毒性T细胞,可能是重要的调节细胞和效应细胞。IFN-γ1b可能具有促进多形性红斑形成的作用,针对抗原刺激而产生的IFN-γ可以促进细胞黏附分子的表达,而这些细胞黏附分子能够使杀伤性T细胞与表皮细胞相结合。

毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征患者的HLA-B12的阳性率明显增高在磺胺类药物相关性毒性表皮坏死溶解患者,HIA-B12、HLA-DR7和HLA-A29的出现率显著上升。还难以确定毒性表皮坏死溶解是否与遗传因素有关系

临床表现 红斑 多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的临床表现多种多样,但一名 患者只有一种表现局部病变的直径常<3cm所累及的皮肤区域不超过20%该型病变发病突然,常出现在手脚的 背侧和 前臂、 腿脚掌足底表面。其早期表现为环形红斑和丘疹并能继发靶器官的损伤。某些损伤能够相互融合成 囊泡或 水疱,也可出现荨麻疹斑。这种病变的持续时间通常不会超过4周全身性症状包括发热、咽痛、不适、 关节痛和 呕吐水疱性病变可累及口咽部黏膜结膜、生殖器黏膜唇内脏。多形性红斑型Stevens-Johnson综合征病变所累及的皮肤面积小于20%。

毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的前驱症状包括不适、发热、结膜和皮肤的烧灼感出疹常呈麻疹样,而且可累及面部和肢端病变在后期可以相互融合,从而导致大的水疱形成和皮肤剥脱。毒性表皮坏死溶解的特点是皮肤的受损面积超过20%。口腔黏膜、唇黏膜生殖器黏膜和结膜也可受累。还可出现发热、白细胞增多、肾功能衰竭、肺栓塞胃肠道出血、脓毒血症等现象。

1.眼部早期表现  Stevens-Johnson综合征时可发生非特异性结膜炎,但结膜炎常出现在皮肤受累之前15%~75%的Stevens-Johnson综合征患者还会发生双侧卡他性、化脓性和假膜性结膜炎。另外可有严重的前葡萄膜炎。在该综合征的急性期可出现角膜溃疡,其持续时间一般为2~4周。Stevens-Johnson综合征仅累及单眼的病例较少见。

2.慢性眼病  由于炎症反应的存在,在慢性期常有结膜瘢痕形成在球结膜和睑结膜发生粘连时,可出现眼眶囊肿。结膜杯状细胞破坏所引起的泪道瘢痕化可能导致泪膜异常。如果患者没有泪道瘢痕化,那么可能出现畏光。这些患者的泪膜异常多由黏液层缺乏、角膜干燥所引起。睑内翻和倒睫能够引起角膜上皮缺损。角膜病变不是急性炎症的初期表现而是杯状细胞功能障碍倒睫和干眼症所引起的。

3.继发性眼部表现  少数的Stevens-Johnson综合征患者可出现与倒睫、睑内翻角结膜炎和睑缘炎无关的继发性结膜炎症。这种结膜炎可持续8天~5周。

并发症

可以并发严重的前葡萄膜炎角膜溃疡、睑内翻睑球粘连、角膜血管化和泪膜不稳定等。

诊断 STEVENS-JOHNSON综合症诊断标准 多形性红斑型Stevens-Johnson综合征和毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征有许多类似的临床症状,对于这些疾病的诊断也有许多不同的标准在临床上多使用Chan等(1990)的诊断标准(表1)。



鉴别诊断

1.急性眼-皮肤病变  葡萄球菌感染烫伤综合征容易与毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征相混淆。由于这两种疾病的治疗及预后有明显区别,所以其鉴别诊断就非常重要。葡萄球菌感染烫伤综合征常发生在儿童。临床上这种患者的皮肤压痛明显而全身毒性症状不明显。葡萄球菌感染烫伤综合征患者的表皮能够迅速再生,并恢复其屏障功能未发现有黏膜损伤,且表皮的剥脱仅限于表层。该疾病的起因是由于葡萄球菌释放某种毒素,而这种毒素能够引起表皮的损害。对于葡萄球菌感染烫伤综合征可以使用适当的抗生素来治疗。

毒性表皮坏死溶解Stevens-Johnson综合征还要与中毒性休克、川崎病、Leiner病和继发于其他疾病的红皮病相鉴别另外还要注意热烧伤或中毒所引起的接触性皮炎

2.慢性眼部病变  毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征与瘢痕性类天疱疮非常相似。瘢痕性类天疱疮患者的睑球粘连比较常见,而Stevens-Johnson综合征则比较少见。在毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征的慢性期,典型皮肤病变有助于其诊断。在Stevens-Johnson综合征眼部黏膜可出现与瘢痕性类天疱疮相似的慢性瘢痕而且其持续的最长时间可达31年。瘢痕性类天疱疮患者的黏膜活检可发现基底膜的线状免疫沉着物。

慢性眼部病变的鉴别诊断还包括由细菌、药物、变应原、化学烧伤维生素A缺乏等引起的慢性角结膜炎和沙眼等。仔细询问病史有助于与Stevens-Johnson综合征的鉴别诊断。

检查 结膜细胞 1.可行HLA-B12、HLA-DR7、HLA-A29相关的实验室检查,以资与毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征相鉴别

2.眼部的组织病理学改变  多形性红斑型Stevens-Johnson综合征患者急性期眼部可出现非特异性的炎症反应。同时可发生广泛的小动脉和小静脉坏死,伴有胶原的纤维素样变性在疾病的慢性期,角膜、结膜和眼睑的瘢痕化比较明显。Stevens-Johnson综合征的结膜活检发现存在杯状细胞缺失的现象。在Stevens-Johnson综合征的急性期是以非特异性炎症细胞浸润为特征的,可累及结膜的上皮下层。在上皮下的微血管内发现存在循环免疫复合物。在Stevens-Johnson综合征时可有基底部上皮细胞的增殖,而且结膜细胞增殖的程度与疾病的严重程度有一定的关系。

3.皮肤的病理学改变  多形性红斑可发生表皮与基底膜分离的现象也可有内皮水肿、淋巴细胞-组织细胞的血管周围浸润出现在药物关联性Stevens-Johnson综合征还可出现嗜酸性粒细胞的增加。毒性表皮坏死溶解型Stevens-Johnson综合征与多形性红斑型Stevens-Johnson综合征的病理学改变相似。真皮血管可出现明显的内皮水肿现象最先出现的改变是真皮表皮接合部的空泡样改变,并可进一步发展成真皮表皮分离和表皮下水疱形成。真皮层的主要炎症细胞能够诱导辅助性T淋巴细胞亚群免疫球蛋白和补体的沉积并不显著。

预后

Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解对全身的损害较大其并发症可能会终生存在。Stevens-Johnson综合征毒性表皮坏死溶解的预后与早期的严重程度关系密切。为进一步减轻该病对视力的损害,最重要的是防止并发症的出现。为改善其预后,在皮肤病变早期对眼部进行详细的检查是非常必要的。同时,要考虑到其严重的并发症,如倒睫、角膜上皮疾患和继发性感染。角膜上皮成形术、睑缘缝合术无防腐剂人工泪液和矫正倒睫都可能有助于改善该综合征的预后。

参考资料

[1] 中国眼网 http://www.eyenet.com.cn/columns/news/16966.html
[2] 佐罗网 http://all.zcom.com/mag2/yixue/yankexue/21082/200707/2360755/

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