骨血管瘤
鼻血管瘤发生于鼻部的脉管瘤以血管瘤为多见，其他少见的肿瘤有血管内皮细胞瘤、血管外皮细胞瘤、纤维血管瘤、血管纤维瘤以及血管淋巴管瘤。血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸型。鼻部血管瘤多发生于鼻腔内，尤以发生于鼻中隔者为多，亦可发生于鼻骨、鼻前庭和上颌窦。
疾病概述
骨血管瘤
鼻血管瘤其组织结构以血管占优势。其颜色如为鲜红色，则示瘤内富有动脉血液；如为暗红或甚至呈蓝、黑色者，则示瘤内富有静脉血。临床比较多见的鼻中隔出血性息肉（bleedingpolypofnasalseptum），常被称为毛细血管瘤，但直性肿瘤，仅因外伤（如常挖鼻习惯）、感染、局部或全身血循环发生障碍之后，在鼻中隔软骨段形成的一种毛细血管扩张性肉芽肿，故表面光滑或呈结节状，色红或紫红，形如葡萄干，质软，易出血。鼻中隔出血性息肉，大多发生于鼻中隔的“易出血区”，个别发生鼻甲前端。因均具有特殊外形，以及病人长期有鼻衄症状，临床易诊断。
在病理切片中可见大量伴圆细胞浸润的幼稚型结缔组织，以及特别丰富的粗细不等的薄壁血管和血窦，因而被误诊为血管纤维瘤、纤维血管瘤、单纯性血管瘤、毛细血管扩张性或肥大性血管瘤、或“血管肉瘤”。此外，新生物虽在临床表现为良性，但生长极快，很容易复发，多见于女性，表明并非真性肿瘤。文献资料记载，发生于鼻中隔软骨及犁骨交界处的血管瘤，则可能来源于胚胎残余的真性肿瘤。
鼻腔及鼻窦发生的真性血管瘤分为两种：单纯性血管瘤（毛细血管瘤）及海绵状血管瘤。文献记载鼻部及鼻窦的海绵状血管瘤日渐增多。文献报道还有发生于鼻骨、上颌骨者的海绵状血管瘤。
疾病原因
一、病因学
骨血管瘤 鼻部血管瘤的病因有如下几种学说：
1.胚性残余说鼻中隔血管瘤系 胚性母血管细胞所发生。
2.慢性炎症说如出血性息肉，可发生于肉芽组织的血管变性，亦有人以为上颌窦海绵状血管瘤系息肉扭转、静脉滞等营养障碍所致。
3.外伤说鼻中隔前下部易受外伤、干燥等刺激，而毛细胞管瘤亦多发于此处，或与外伤有关。
4.内分泌说鼻腔血管瘤可于怀孕期突然出现或增大，产后又缩小，且常出现于妊娠后期，可能与当时 血循环障碍或内分泌活动有关。
5.真正 良性肿瘤。
二、病理改变
血管瘤按临床表现及组织结构特征，一般可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及蔓状血管瘤3种，另外还有毛细血管瘤为海绵状血管瘤的混合型。
血管瘤大小不一，可具细蒂或广基。毛细血管瘤较小而多有蒂，海绵状血管瘤较大而基底广。色红、紫或黑红，呈圆形、卵圆形或为桑椹形。质较软而有弹性，易出血。海绵状血管瘤质软，可压缩，多发生于上颌窦的自然开口附近和下鼻甲处。肿瘤大者可压迫窦壁，破坏骨质，侵入邻近器官。
临床表现
骨血管瘤 鼻腔及鼻窦血管瘤的临床表现，随病程长短及病变范围大小而异。鼻腔血管瘤主要为单侧进行性鼻阻，如肿瘤压迫使中隔偏曲，则有两侧鼻阻。反复鼻出血为本病的突出表现。出血量不等，出血多者可有继发性贫血。早期鼻窦血管瘤可无任何症状，随着病变增大，可出现鼻阻、鼻出血，或者血管瘤向前而由前鼻孔脱出，或向后进入鼻咽部导致咽鼓管阻塞。肿瘤较大者，窦腔扩大，骨壁受压、吸收、变薄，甚至破坏。肿瘤向外扩展，可发生面部畸型、突眼、眼球移位、 视力减退、复视、头痛等。
检查鼻腔可见紫红色的新生物，瘤体质软，多有压缩性和推让性，触之易出血，但无浸润表现。如有继发感染，其表面糜烂、坏死和伴有息肉。若病变只限于窦内，鼻腔可无改变，故往往不易诊断。穿刺上颌窦，针管内可流出血液。X线平片检查可能有以下几种改变：①鼻腔及同侧上颌窦及筛窦密度均匀增高，类似炎症改变；②上颌窦窦腔扩大，密度增高，类似囊肿样改变；③窦壁骨质破坏，类似恶性肿瘤改变。血管瘤往往表现合并感染、坏死，钳取活检组织所见常反映不出疾病的真实情况，而且易于造成出血，但小而带蒂的血管瘤可以一次切除，并做病理切片以确诊。
鼻腔及鼻窦血管瘤的临床表现，随病程长短及病变范围大小而异。鼻腔血管瘤主要为单侧进行性鼻阻，如肿瘤压迫使中隔偏曲，则有两侧鼻阻。反复鼻出血为本病的突出表现。出血量不等，出血多者可有继发性贫血。早期鼻窦血管瘤可无任何症状，随着病变增大，可出现鼻阻、鼻出血，或者血管瘤向前而由前鼻孔脱出，或向后进入鼻咽部导致咽鼓管阻塞。肿瘤较大者，窦腔扩大，骨壁受压、吸收、变薄，甚至破坏。肿瘤向外扩展，可发生面部畸型、突眼、眼球移位、视力减退、复视、头痛等。
疾病诊断1、诊断
骨血管瘤 检查鼻腔可见紫红色的新生物，瘤体质软，多有压缩性和推让性，触之易出血，但无浸润表现。如有继发感染，其表面糜烂、坏死和伴有息肉。若病变只限于窦内，鼻腔可无改变，故往往不易诊断。穿刺上颌窦，针管内可流出血液。 X线平片检查可能有以下几种改变：①鼻腔及同侧上颌窦及筛窦密度均匀增高，类似炎症改变；②上颌窦窦腔扩大，密度增高，类似囊肿样改变；③窦壁骨质破坏，类似 恶性肿瘤改变。血管瘤往往表现合并感染、坏死，钳取活检组织所见常反映不出疾病的真实情况，而且易于造成出血，但小而带蒂的血管瘤可以一次切除，并做病理切片以确诊。
2、鉴别诊断
根据症状及检查结果、性别、年龄，对典型病人多能诊断。由于此瘤极易出血，一般不做活检。X线片及CT对肿瘤大小、扩展方向和范围，有一定诊断价值。国外学者根据CT待检查提出放射影象学分期：Ⅰ期，肿瘤位于鼻咽部、后鼻孔及蝶窦；Ⅱ期，肿瘤向前突入鼻腔、筛窦、上颌窦、颊及眶内侧或向外扩展入翼上颌窝；Ⅲ期，肿瘤向外扩展入颞下窝及颞窝、颊、眶外侧；Ⅳ期，肿瘤向颅内扩展。本病具有特征性临床表现，但须与鼻咽部恶性肿瘤、纤维性鼻息肉和后鼻孔息肉相鉴别。恶性肿瘤息咽表现与本病不同，肿瘤发展快，有早期颈淋巴结转移，活检可确诊。鼻息肉质较软，不易出血，触诊易活动，多有蒂发源于鼻腔或鼻窦。
骨血管瘤
一、治疗措施 手术切除为主要治疗手段。对鼻中隔毛细血管瘤（亦称鼻中隔出血性息肉）或原发于鼻腔内较小的血管瘤，可经鼻前孔加以切除。手术中应将肿瘤基底所附软骨膜一并切除，以防复发。对于较大、基底较宽及容易出血的鼻腔、鼻窦血管瘤，可通过面中部脱壳手术加以切除，或另取鼻外途径进行手术，必要时尚需先行超选 颌内动脉造影与 栓塞术，以便了解病变范围和减少术中出血。术前放疗亦可减少术中出血，术后放疗有防止复发之效。
对于进一步认识海绵状血管瘤的问题及其他类型血管瘤的关系，以及临床上如何处治具有实际意义。对于某些富含血管的淋巴管瘤在临床表现上可与血管瘤相同，在处理上应和血管瘤无异。海绵状血管瘤可在发生继发性感染或出血时，肿瘤可消退而变成坏死性肉芽组织，或者可留有暂时痕迹。对于鼻中隔出血性息肉（ 假性肿瘤），或发源于鼻腔内较小的或较大的肿瘤，用激光可经鼻前孔切除，术中可将肿瘤基底所附软骨膜一并切除，可防复发。对于较大的、基底较宽的及容易出血的鼻腔血管瘤，为减少创伤造成颌面不良面部痕迹，应配合内窥镜进行治疗。对疑为鼻腔、筛窦及上颌窦海绵状血管瘤者，可通过上颌窦根治术加以探查激光手术。术前应视肿瘤大小，作好充分准备，对于较大血管瘤应作好备血及输液准备， 激光治疗虽然疗效突出、创伤也很轻微，但在激光治疗过程中出血也比较多，结束治疗后出血极少。
二、激光术前准备
激光手术前应视肿瘤大小及部位进行准备，虽然激光治疗效果突出、创伤轻、手术快，病人无明显痛苦，但对于较大的血管瘤及部位特殊的血管瘤应作好术中的血液补充。单纯性血管瘤激光治疗时无须准备。
如诊断为上颌窦血管瘤进行上颌窦根治术式探查按上颌窦根治术式准备。启动激光机水循环，及预充高压电准备。单纯性血管瘤于鼻腔前易见区，可用co2激光聚焦治疗。血管瘤于鼻腔内不易看到或瘤体较大时，用nd∶yag激光治疗。
激光手术
手术前应备好纤维支气管镜或纤维鼻镜，激光室无纤支镜及纤维鼻镜配备，应与内镜室协作手术。
激光手术治疗用局部麻醉。鼻腔单纯性血管瘤用2％～1％地卡因行鼻腔粘膜麻醉5～10分钟。鼻腔肿块型息肉样血管瘤及海绵状血管瘤用2％利多卡因加微量肾上腺素做瘤内注射麻醉，此外也应用1％地卡因做粘膜麻醉。上颌窦根治术式治疗血管瘤时，用长针头于颧弓下缘与咬肌前缘交角处垂直向内刺入，碰到骨壁时，稍退出少许再向内上方推进达翼腭窝，此时病员感到同侧上颌牙列酸痛，抽吸无回血时，注入2％利多卡因（加少量1∶1000肾上腺素）2～5ml，针头退出1cm左右时再注入麻醉药物2ml，以麻醉后上齿槽神经。同时于眶下缘中点下1cm进针达骨膜，并触到眶下孔，抽吸无血注入麻药。唇龈沟粘膜下局部浸润注射2～6ml。
三、激光手术
单纯性血管瘤用co2激光（功率10～15w）及nd∶yag激光（石英光纤用双面刀片削去外保护层2mm，刀头出光功率15～20w，或根据肿瘤需要调节激光输出功率）。息肉样血管瘤手术时光纤上空心保护光纤手柄（自制）。
血管瘤为单纯性激光直接照射，局部组织色变白，注意不可将组织汽化。息肉样血管瘤经鼻前孔切除时，可用一皮肤钳夹住，用上保护手柄的nd∶yag激光刀沿基底直接切割。瘤体切下后用激光平行于基底处理残基。鼻腔海绵状血管瘤治疗时光纤插入瘤体，连续输出激光5～10秒，并行瘤体多点垂直或平行基底部插入，每次输入激光量应依肿瘤不断调节大小功率。如诊断筛窦血管瘤，于纤维支气管镜下或纤维鼻镜下直视治疗。nd∶yag激光石英光纤刀头直接做多点状进行治疗。在治疗时，由于筛窦距颅底极近，因而掌握好输出功率及时间致关重要，切不可高功率，长时间行筛窦内激光治疗，由于nd∶yag激光波长为1.06μm，能穿透血液而直接作用于筛窦后壁颅骨，损伤过重可造成穿孔形成脑脊液漏，并发感染时后果极严重。
上颌窦血管瘤按上颌窦根治术式激光直接切开粘膜和骨膜，用剥离器向上剥离接近眶下孔水平。助手用拉钩牵拉暴露，激光于尖牙窝切开窦前壁。适当扩大暴露血管瘤后用nd∶ag激光直接血管瘤内输入，依窦内血管瘤情况对激光进行严格控制。激光手术时以血管瘤色变化对瘤体进彻底切除。较大瘤体用激光刀头切除瘤体，残基激光高功率（40w左右）对创面做均衡光切，以干净彻底治疗为原则。术中可能出血较多，用纱布填塞上颌窦时可起止血作用，稍待3～5分钟拆除纱布，出血现象即可改善。血管瘤体处理完毕，用nd∶yag激光刀于窦底向鼻腔开一孔道，进行引流。缝合前上颌窦内放入青霉素粉20～40万u，而后按解剖层次逐层缝合切口。
术后处理
四、术后处理 激光手术后，鼻腔血管瘤可给予 油条纱布临时填塞鼻腔24小时，特别是门诊病人防术后继发流血。病人激光术后24小时拆除填塞油纱条几乎无明显出血现象，作者根据大量病例观察总结出，术后24小时填塞对术后继发出血大有帮助，特别是对血管瘤大，部位特殊者。
辅助治疗给予抗菌素，及 止血药或 多簇维生素7～10天。术后有明显疼痛者给予止痛剂。病人术后48小时内有吸收热反应，温度38℃以上给予解热镇痛剂，一般术后72小时已逐渐消退。激光手术后颜面部有轻微肿胀，常规可不做处理，较明显者术后给予冷敷（24小时内）。以后用热敷，肿胀反应术后72小时渐消退。
由于激光手术中，肿瘤组织有部分坏死液化。上颌窦根治术切除血管瘤时，可经鼻腔激光开孔道冲洗上颌窦腔，排出腔内液化渗出物。激光治疗后渗出较多，时间长，渗出血会凝结成块堵塞引流口，因而术后24小时开始每天冲洗一次，连续7～10天，每次冲洗后注入上颌窦内抗生素液3～5ml。
对鼻腔及鼻窦血管瘤激光术后可用he-ne激光照射，每日1次，每次15分钟，7～10天一疗程。也可用光纤插入鼻腔进行照射。术后病人取半卧位，头稍抬高，以减轻术后颜面部水肿。有合并症患者应进行对症及对因处理。给予营养丰富，容易摄入的食物，对手术后恢复极有帮助。
疾病预防
骨血管瘤 一级预防是减少或消除各种致癌因素对人体产生的致癌作用，降低发病率。如平时应注意参加体育锻炼，改变自身的低落情绪，保持旺盛的 精力，从而提高机体免疫功能和抗病能力；注意饮食饮水卫生防止癌从口入；不吃霉变腐败烧焦的食物，以及熏烤腌泡的食物，或不饮用贮存较长时间的水，不 吸烟，不酗酒，科学搭配饮食，多吃新鲜 蔬菜，水果和富有营养的多种食物，养成良好的卫生习惯。同时注意保护环境，避免和减少对大气饮食饮的污染，可以防止物理化学和寄生虫病毒等致癌因子对人体的侵害，有效地防止癌症的发生。
二级预防是利用早期发现早期诊断和早期治疗的有效手段来减少癌症病人的死亡，在平时生活中，除加强体育锻炼，还应注意身体的一些不适变化和定期体检。如拍照胸片支气管镜检查可以发现早期肺癌；做B型超声波扫描，甲胎蛋白测定可揭示肝癌；做常规阴道细胞学检查，可早期发现宫颈癌；食道拉网检查，纤维食道镜胃镜肠镜检查，可早期发现食道癌，胃癌，结肠癌等。因此一旦发现身体患癌症之后，一定到肿瘤专科医院去诊断和治疗，树立战胜癌症的信心，积极配合癌症是可以治愈的。
三级预防是在治疗癌症时设法预防癌症复发和转移，防止并发症和后遗症，目前肿瘤专科医院都具备了一套综合治疗的优势，针对不同的肿瘤疾病，有着不同的治疗方法。如手术切除，肿瘤化疗，放疗，中医免疫等治疗手段，相信只要注意学习掌握常用而基本的肿瘤防治知识，人人都可以尽早捕捉某些癌症的征象和表现，以便及时就诊协助医生作到及时诊断及时治疗。
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1、http://www.alyisheng.com/illness/314/diff.html
2、http://www.37c.com.cn/M5/200404/M500000166020040413054401484.shtml
3、http://www.hys120.com/viewthread.php?tid=2985
4、http://www.alyisheng.com/illness/314/symptom.html
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