简介
股骨髁上骨折
股骨髁上骨折（supracondylar fractures of femur)指发生于腓肠肌起始点上2～4cm范围内的骨折。多发生于青壮年患者。
股骨髁上骨折为发生在股骨内外髁上5cm以内的骨折，不应包括内外髁部骨折和髁间骨折(AO股骨远端A型骨折)髁上骨折一般为关节囊外骨折，而髁部骨折(股骨远端B型骨折)及髁间骨折为关节囊内骨折但髁上骨折与髁间骨折常相互波及又称经髁间的髁上骨折或股骨远端C型骨折。
病因：直接暴力和间接暴力均可致伤。
发病机制：股骨髁上骨折分伸展型和屈曲型，由直接暴力或间接暴力造成伸展型骨折为膝关节伸展位受伤所致，骨折线由前下至后上斜行，屈曲位受伤时，可形成由前上到后下的斜行骨折，直接暴力作用下，也可发生横型或粉碎型骨折。目前以交通事故和工农业外伤所致高能量损伤多见，常为粉碎型髁上骨折或经髁间粉碎型骨折。 [1]
病理
因暴力作用的方式不同而分为屈曲型和伸直型。一般以屈曲型多见。常见有横断、斜行，偶有粉碎骨折，易移位。
屈曲型：由于腓肠肌的牵拉，远段向后倾倒，有损伤腘动脉的危险，近段则向前突出，在髌上囊部可刺破关节囊或皮肤。
伸直型：膝关节伸直或遭受后方暴力打击，骨折远端向前移位，近端向后移位，容易刺破后侧的血管、神经。
体征伤后肿胀，大腿下段疼痛、患肢缩短、畸形、功能障碍，有异常活动和骨擦音。屈曲型可扪及在髌骨上方突出的骨折近端。伸直型骨折端前后重叠，不易扪及骨折端。腘动脉损伤时，局部有较大血肿，胫后、足背动脉搏动减弱或消失。胫神经损伤时，可出现足跖屈、内收、旋后及趾屈曲运动消失，趾强度伸直，足底反射及跟腱反射消失，伴有小腿后1／3，足背外侧1／3及足底皮肤感觉明显减弱或消失。
体检检查骨折时，要注意检查有无血肿及出现胫后动脉、足背动脉搏动减弱或消失，考虑有无骨折后出现动脉损伤或受压；仔细检查足部有无皮肤感觉，跖屈、内收、旋后及趾屈曲运动消失。足底反射及跟腱反射消失，伴有小腿后1/3，足背外侧1/3及足底皮肤感觉减弱或消失时，要考虑胫神经损伤的可能性。
临床表现 外伤史
股骨髁上骨折 伤者常有明确的外伤史，直接打击或扭转性外力造成，而间接暴力多由高处跌地， 足部或膝部着地所造成。
肿痛
伤肢由于强大暴力，致使骨折周围 软组织损伤亦很严重，故肢体肿胀明显而疼痛。
畸形
伤肢短缩，远折段向后旋转，成角畸形。即使畸形不明显。局部肿胀，压痛及功能障碍明显。
失血与休克
股骨下1/3骨折的出血量可达1000ml以上，如为开放性则出血量更大。刚入院的伤员常有早期休克的表现，如精神紧张、面色苍白，口干、肢体发凉、血压轻度增高、脉搏稍快等。在转运过程中处理不当及疼痛，均可加重 休克。
腘动脉损伤
股骨髁上骨折及股骨手下1/3骨折，二者凡向后移位的 骨折端，均可能刺伤 腘动脉， 腘窝部可迅速肿胀，张力加大。若为胭动脉挫伤。血栓形成，则不一定有进行性肿胀。腘动脉损伤症状可有小腿前侧麻木和疼痛，其下1/3以下肢体发凉，感觉障碍，足趾及踝关节不能运动，足背动脉搏动消失。所有腘动脉损伤患者都有足背动脉搏动消失这一特点，因此在骨折复位后搏动仍不恢复者，即使患肢远端无发凉、苍白、发绀，感觉障碍等情况，亦应立即行胭血管探查术。Kennedy亦认为在闭合复位后仍无足背动脉搏动恢复者，是危险的信号。所以不应长时间保守观察，迟疑不决。如为腘动脉血栓形成，产生症状有时较慢而不典型，开始足背动脉搏动减弱，最后消失，容易 误诊。延误手术时机。
合并伤
注意伤员的全身检查，特别是致命的重要脏器损伤者，在休克时腹部外伤症状常不明显，必须随时观察，反复检查及腹腔穿刺，以免遗漏。对 车祸， 矿井下事故，常为多发性损伤，应注意检查。
X线摄片
对无休克的伤员，首先拍片，以于解骨折的类型，便于立即作紧急处理。如有休克，需待缓解后，再作 摄片。
诊断依据
股骨髁上骨折 1.有外伤史。
2.肢体功能障碍，局部 肿胀、疼痛及压痛、可有畸形。
3.注意有无 血管、神经损伤。
4. X线摄片可明确骨折情况。
容易误诊的疾病 1.股骨下端急性骨髓炎：发病急骤、高热，寒战、脉快，大腿下端肿痛，关节功能障碍，早期局部穿刺可能有深部脓肿，发病后7～10天拍片。可见有骨质破坏，诊断便可确定。
2.股骨下端病理骨折：股骨下端为好发骨肿瘤的部位，如 骨巨细胞瘤， 骨肉瘤等。患者有股骨下端慢性进行性肿胀史，伴有疼痛迁延时间较长，进行性加重，轻微的外伤可造成骨折，X线片可明确诊断。
治疗原则
股骨髁上骨折 1、石膏及小夹板固定法：道用于成人无移位的股骨干下1/3骨折及股骨髁上骨折。 儿童青枝型骨折，可行石膏固定或用四块夹板固定，先在股骨下端放好衬垫，再用四根布带绑扎固定夹板，一般固定6～8周后去除，练习活动，功能 恢复满意。
2、骨牵引加小 夹板固定：适用于移位的 髁上骨折。后旋型在手法整复后，行髁上斯氏针骨牵引，膝屈至100°的位置上，置于托马斯(Thomass)或勃朗(Braun)架上，使腓肠叽松弛。达到复位，然后外加小夹板周定。
前移型可采用胫骨粗隆牵引，牵引姿势、 位置同上。在牵引情况下，远折段向相反方向整复，即可复位。如牵引后仍不复位，可在硬膜外阻滞麻醉下行手法整复，勿使用暴力，注意腘血管的损伤，如骨折尖端刺在软组织内，可用撬拨法复位后。外加小夹板固定，屈膝牵引4～6周，牵引期内膝关节不断地进行功能练习。牵引解除后，仍用夹板或石膏托圈定，直至骨折临床愈合。牵引复位时间约在l～7天内，宜用床边X线机观察。
本法优点在于经济，安全，愈合率高。配合早期功能锻炼，减少了并发症。但伤员卧床时间较长，有时需反复床边透视、复位及凋整夹板或压垫，虽不愈合者极少。但畸形愈合者常见。如有软组织嵌入骨折端，则不易愈合。横断骨折可见过度牵引而致骨折端分离，造成延迟 愈合。开放性股骨髁上骨折合并腘动脉。腓总神经等损伤者则不宜牵引，需行 手术治疗，以免加重血管、神经的损伤。
3、股骨髁上骨折撑开器固定法：本法适用于股骨髁上骨折而无血管损伤者。并且远折段较短，不适宜内固定的伤员。在硬膜外阻滞麻醉下，采用斯氏针，分别在股骨髁及股骨近折段各横穿一斯氏针，两针平行，在针的两侧各按装一个撑开器，然后在透视下手法整复，並调整撑开器的长度，待复位后，采用前、后石膏托固定于 屈膝位。如骨折处较稳定，可将撑开器转而为加压，使骨折处更为稳定牢固。固定4～6周后拔针，继续石膏固定，直至骨折临床愈合。若手法整复失败，可考虑切开复位，从股骨下端外侧纵切开，直至骨折端，避开腘血管，整复骨折后，仍在骨折的上、下段穿针如上，外用 撑开器，缝合伤口。因髁上骨折的远折段甚短，无法内固定。本法使用撑开器代替牵引，患者可较自由的在床上起坐活动，避免了牵引之苦，是个简单易行的方法。
4、术后处理：术毕需外上长腿石膏托，抬高患肢，将下肢置于勃朗架上。有利于 静脉回流：另一种情况术后不上石膏托，为对抗股部肌肉的拉力，可行小腿皮牵引，2～3周后拆除，再以石膏管型固定。功能练习从第10天拆线后开始，先练习 肌肉等长 收缩，每小时活动5分钟，夜间停止，术后8～l0周拆石膏。开始不负重练习膝关节活动，待拍片及检查骨折已临床愈合时，再开始负重练习。但手术内固定的伤员，其骨折愈合时间较非手术治疗者长，一般需要4～5个月方能临床愈合。
股骨下端为 松质骨， 螺丝钉当时固定较紧，两周后便可松动，术后仍需加外固定以防错位。另一种情况是手术固定的伤员愈合较迟，由于过早负重及膝关节活动障碍，增加了骨折处的杠杆力，使股骨下端前侧的钢板，螺丝钉松动翘起。为防止此种并发症，应定期拍片。下地负重活动之前，必须确认已经临床愈合，而不只是骨折固定时间已到的片面愈合时间概念。
股骨髁上骨折 股骨髁上骨折的远折段过短，没有固定两枚螺丝钉的长度，则不宜采用本法。即使远折端能勉强上两枚螺丝钉，在股骨远折端前侧置钢板和固定螺丝钉是比较困难的，取除亦同样困难。因此，放置前侧 钢板不宜过低，同时必须注意 髌骨滑动是否受到阻碍。否则会影响膝关节的活动。
双钢板纵形置于股骨下端前、外侧，二者互成90°角。从力学观点来看，固定较为确实而稳定，限制了前后及左右两个方面的应力。可以早期练习肌肉的等长收缩。拆 石膏后可不负重练习关节活动，从而免除受长期牵引之苦。
5、近愈标准：骨折对位对线良好，手术后 伤口愈合。
6、治愈标准：骨折愈合，功能完全或基本恢复。
预后
总体而言，股骨髁上骨折的预后比较满意。发生骨折不愈合的机会很少。但因骨折畸形愈合所造成的行走障碍和股四头肌粘连或关节内及周围粘连引起的膝关节伸屈受限则较常见。
1．骨折畸形愈合：多为短缩以及向前外成角畸形。（1)短缩畸形：粉碎、斜形、螺旋形骨折，在牵引过程中未能克服其短缩；或开放性骨折有骨块缺损而被迫缩短对合者，如在愈合后短缩不超过2cm，则不会出现跛行。超过2cm者，将会呈现短肢步态。（2)成角畸形：无论牵引或手术内固定都有发生成角畸形的可能。轻度的向前成角畸形对行走影响不大。严重的股骨向前外成角畸形，其影响相当于髋内翻，造成臀中肌失效。行走时出现摆动，需行手术治疗。
2．膝关节屈伸受限。造成屈曲受限者较常见而且显著，影响伸膝者不易引起注意。从行走的角度看。如膝关节能有0°～30°的运动范围。不会有困难。而快走，出、下楼，骑自行车，尤其是下蹲等，均有影响。但如伸膝，特别是主动伸膝有障碍，则会在行走这一主要功能上出现打软腿、失控等问题。此外，还有膝关节两侧隐窝部的粘连，髌上囊的粘连，股骨髁间窝部的粘连乃至髌股关节的纤维性粘连带等形成继发病变。
手术治疗
股骨髁上骨折 股骨髁上骨折是临床常见的创伤之一，近几年随着交通业、建筑业的发展，该类病逐年增多。因该病治疗存在困难，经常因治疗不当，遗留局部畸形。该科自2000年1月～2005年8月对43例股骨髁上骨折进行手术治疗，24例采用动力 髁螺钉固定，19例采用 髁钢板固定，动力髁螺钉治疗股髁上骨折明显优于髁钢板，取得满意的疗效。
临床资料
一般资料
收治病人43例，男27例，女16例，年龄22岁～58岁，平均34.5岁。左20例，右23例。车祸致伤19例，坠落伤4例。按（AO/ASIF）标准分类。A18例、A216例、A36例、B14例、C15例、C23例、C31例。43例随机分为两组，两组性别、年龄、骨折类型无显著性差异，分别采用动力髁螺钉（DCS）内固定（A组24例）和髁钢板内固定治疗（B组19例）。
手术方法
A组:24例采用切开复位DCS内固定。连续硬膜外麻醉，股外侧纵切口，切开皮肤及阔筋膜，分离股外侧肌，切开骨膜并行骨膜下剥离，充分显露骨折端。先将髁部骨折复位，使关节面达到 解剖复位，用克氏针或持骨钳将骨折块固定，再将髁与干复位，取髁外侧股骨长轴线上距远端关节面2cm为进针点，用95°髁导向器定位，由外向内平行于前髁关节面打入导 针，X线证实位置良好，用DCS钢板模拟测试后，三联钻钻骨，测深、攻纹，拧入动力髁钉、套入钢板，用持骨钳将钢板夹在 股骨干上，分别拧入其它皮质骨螺钉，最后拧紧加压螺钉尾。有骨缺损者常规植骨。B组19例采用髁钢板内固定。手术方法基本同前，不同处是：
①股骨髁外侧需广泛显露;
②髁部用多枚松质骨螺钉固定。
术后处理
术后不用外固定，伤口内放置引流，48h～72h拔除。拔引流后即开始股四头肌锻练，A组同时开始CPM功能锻练，B组4W开始CPM功能锻练。4W开始扶双拐不负重下地活动，10W～12W开始练习负重行走。
所有病例进行了随防无感染发生，全部骨性愈合骨折愈合时间为8W～24W，平均12W，A组 膝关节功能:平均伸0°∥屈130°无膝内外翻，B组:伸0°∥屈120°8例合并膝内翻。
讨论
股骨下端距关节面15cm以内的骨折为股骨髁上骨折。股骨远端、髁部有关节囊韧带、肌肉及肌腱附着。腓肠肌内、外侧头起始于股骨内、外髁后面、肌力强大，骨折后远端极易向后旋转移位，复位固定均较困难，在治疗上如果处理不当，将来对膝关节功能影响较大。主要表现在两个方面：
①内外髁不均衡导致膝内翻或膝外翻，使下肢轴线失去正常
②骨折移位关节面不平整导致创伤性关节炎。所以解剖复位、坚强内固定、良好的关节活 动度、降低近远期并发症是目前治疗此类骨折所追求的目标。
近年来，随着手术器材和手术方法的改进，各种新型内固定方法不断涌现。常用的有逆行髓内钉、95°角钢板、髁钢板、动力髁螺钉系统等。
逆行髓内钉适用于股骨远端斜形、多段骨折、浮膝损伤以及骨质疏松者，缺点是进钉和取钉均通过关节操作，对关节有一定损伤 。
95°角钢板优点和DCS相仿可以防止膝内外翻，抗旋转、抗剪力，但它不能使髁间加压、锁固，对髁部粉碎性骨折，不易解剖复位。
股骨髁支持钢板外形与股骨远端外侧形态和生理弧度一致、钢板远端支持部可呈环形支持股骨外髁、可拧入多枚松质骨螺钉，从而最大限度固定远侧髁部骨块，操作简单、特别适用于股骨髁部粉碎性骨折，问题是穿过远端孔的螺丝钉与钢板之间无固定系统，常产生对侧骨折压缩，并发膝内翻或肢体旋转畸形。若对侧再加用支持钢板，将增大患者创伤，手术时间延长等弊端 。
DCS具有抗弯、抗扭曲、抗剪力及抗旋转作用，能使髁间骨折块加压、有良好的力学稳定性，固定可靠、牢固坚强，有利于关节早期活动。DCS为95°钉板结合，符合股骨远端的解剖结构，适用于股骨髁上、髁间骨折、操作时只需在两个方向精确安装，操作简单、钢板易于与骨干轴线一致，便于复位。采用DCS系统固定时内固定物不需要敲击，只需沿导针滑动，从而保证内植物前进方向。但DCS也有它的局限性，对老年骨质疏松症严重的应慎用。在动力加压螺钉和钢板结合部突出，同时不适用于髁部粉碎性骨折。
综上所述DCS是治疗股骨髁上骨折的手术方法中，固定最稳定、疗效较可靠的动力髁固定系统，如能正确掌握适应证，术中准确操作、可以取得良好的治疗效果。
股骨髁上骨折 股骨下端变大，并呈旋转，向两端延长成为股骨髁，朝下并向前，在额状面及矢状面均凸出隆起。股骨髁的前后径较横径为大，两则相比，外髁的前后径较长。股骨外髁前后轴线垂直向前，但内髁前后轴线斜行。股骨外髁形状便于屈伸，内髁形状便于旋转。从后面观，在股骨粗线内，外唇及髁间线之间，围成一个三角形平面，即腘平面，位于股骨体下端的后面，通过腘平面的重要血管、神经有胫神经和腘动、静脉。当 股骨下段骨折时，易被伤及。
病因病机
股骨髁上骨折，多由间接暴力引起。由高跌下，膝或足部着地，身体重力和地面反作用力相互作用于股骨髁上的坚质骨与松质骨相交部而引起骨折；直接暴力打击和扭旋外用力亦可引起该部位骨折，直接暴力打击者多为 粉碎性骨折。
髁上骨折因暴力作用方式分为屈曲型和伸直型。一般以屈曲型多见。
护理要点
1.应严密观察患肢末梢温度、足踝感觉、运动变化和胫前、后动脉搏动情况，若有异常应及时报告医生给予处理。
2.若发现血管、神经损伤，应立即行牵引、复位、并严密观察，如不缓解，应及时手术探查处理，切不可延误时间，否则将造成严重后果。
3.手术后病人应严密观察生命体征的变化，并及时测量 体温、脉搏、呼吸、 血压。严密观察伤口渗血情况以及患肢末梢血液循环、感觉、运动情况。 治疗
(一)治疗
以非手术疗法为主。复位不佳、有软组织嵌顿及血管神经损伤者，则需开放复位及内固定(或复位后采用外固定)。
固定示意图
1.非手术疗法 一般采用骨牵引及石膏固定：
(1)骨牵引：与股骨干骨折牵引方法相似，惟牵引力线偏低以放松腓肠肌而有利于复位。如胫骨结节牵引未达到理想对位，则改用股骨髁部牵引，使作用力直接作用到骨折端。如有手术可能者，则不宜在髁部牵引，以防引起感染。
(2)下肢石膏固定：牵引2～3周后改用下肢石膏固定，膝关节屈曲120°～150°为宜;2周后换功能位石膏。拆石膏后加强膝关节功能锻炼，并可辅以理疗。
2.手术疗法
(1)手术适应证：凡有下列情况之一者，即考虑及早施术探查与复位。
①对位未达功能要求。
②骨折端有软组织嵌顿者。
③有血管神经刺激、压迫损伤症状者。
(2)开放复位：视手术目的的不同可采取侧方或其他入路显示骨折断端，并对需要处理及观察的问题加以解决，包括血管神经伤的处理、嵌顿肌肉的松解等，而后将骨折断端在直视下加以对位及内固定。对复位后呈稳定型者，一般勿需再行内固定术。
(3)固定：单纯复位者，仍按前法行屈曲位下肢石膏固定，2～3周后更换功能位石膏。对需内固定者可酌情选用L型钢板螺钉、Ender钉或其他内固定物(图2)，然后外加石膏托保护2～3周。
出院指导
1、继续服用接骨续 筋之 中药，以利骨折愈合。
2、继续加强股四头肌的功能锻炼，以利下床抬 腿行走。
3、继续加强膝关节的功能锻炼，活动范围应由小到大，循序渐进，且不可操之过急。同时可结合中药熏洗，展筋酊、展筋丹 按摩，促进关节功能尽早恢复。
4、3个月后拍 x线片复查，根据骨折愈合情况弃拐行走。 [2]
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