大网膜粘连综合征

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概述

  大网膜粘连综合征(omental adhesion syndrome)系指腹腔感染、外伤及手术后愈合过程中,与下腹部腹膜、切口或盆腔粘连的网膜组织发生纤维性挛缩,牵拉横结肠而引起的急性腹痛、腹胀、便秘等一组综合征,又称“手术后横结肠功能紊乱”。本征由Howitz(1888)首先报道,后经McCann(1941)进一步详细描述。

病因

  (一)发病原因

  本病的发生与下腹腔感染及手术有密切关系

  大网膜的下缘呈围裙状,完全游离,活动性很大。另外,大网膜还具有渗出、吸收及修复等许多生理功能。当下腹部存在炎性病灶,手术及外伤的创面(特别是阑尾切除术及子宫附件的手术),大网膜很快移动并接近病灶及受到损伤的腹膜和手术部位(包括手术区的腹壁缝合切口及内脏的缝合处)。其目的是限制炎症的扩散,促进渗出的吸收,加强腹膜及内脏手术创伤的修复、愈合能力。但这一过程有时给部分病人带来了负面的影响,各种病灶及创面经大网膜包裹和愈着后,由于纤维组织过度形成,继而瘢痕性挛缩,最终不同程度的牵拉横结肠向下移动。

  (二)发病机制

  根据临床资料,大网膜因粘连而缩短的程度可达原长度的15%~20%,因此该段网膜的紧张度明显增加。其结果迫使横结肠不同程度向下移位,肠管伸长或成角,严重影响肠道的通畅,甚至发生梗阻。参考郑扶民等的意见,可将横结肠向下牵拉移位的程度分为3度。

  1.轻度 仅少部分网膜粘连、挛缩,对横结肠牵拉的作用不明显,仅在躯干过伸位时才出现症状。

  2.中度 大网膜粘连范围较广泛,挛缩也较明显,横结肠处于轻度下移状态,经常出现腹部症状。

  3.重度 由于大网膜明显挛缩,将横结肠牵拉移入下腹,或肠管呈锐角状,或完全闭塞,临床症状严重。

症状体征   大多数病人近期内有下腹部手术史,特别是阑尾切除及子宫附件手术。发病多从术后2周开始,但个别病人可能在手术后数年才出现症状。相当部分病人发病前有一些诱发因素存在,如饱餐、体力活动频繁等。

  1.症状 腹部疼痛常见的主诉。腹痛多在餐后半小时左右发生,以中上腹部为主,呈阵发性胀痛。每次持续数分钟到十几分钟不等。个别病人可出现较严重的持续性绞痛,阵发性加重,病情严重。轻者,取屈身侧卧体位时,腹部症状可明显缓解,甚至消失。伴随着腹痛的症状有恶心、呕吐、腹胀及纳差等。大多数病人出现便秘,大便1次/3~5天,个别病人可因顽固性便秘而就医,这些均属横结肠排空障碍的表现。

  2.体征 腹部切口瘢痕区及中上腹部轻度压痛,有时可触及过度膨胀的横结肠。腹肌紧张及反跳痛不明显,部分病人可出现典型的腹壁牵拉征阳性。检查方法

  (1)躯干过伸试验:令患者侧卧于检查床上,尽量使躯干向后呈过伸状(即胸部及下肢用力后伸使腰部向前挺起),或在医生帮助下完成这种姿势,出现手术切口区或中上腹疼痛者为阳性。

  (2)切口下拉试验:患者取仰卧,检查者用手按压切口上部,并用力向下牵拉,出现腹部疼痛者为阳性。

  上述检查法在于用力牵引粘连、挛缩的大网膜,加大横结肠下移的程度,使其产生症状。

  1.病史 近期病人有下腹部手术史,或下腹部的感染史,或有顽固性便秘等。

  2.临床特点 餐后中上腹部阵发性胀痛伴恶心、呕吐;屈曲侧卧位症状缓解;体征:腹部切口瘢痕区轻度压痛,腹壁牵拉征阳性。

  3.辅助检查 X钡剂灌肠可见右半结肠肠腔增宽、成角、固定;横结肠局限性、节段性痉挛;钡剂横结肠受阻,排空时间延长;横结肠明显下垂等。

检查化验   目前没有相关内容描述。

  重点在于了解横结肠被牵拉的状态。

  1.钡剂灌肠造影 有5个影像特点:

  (1)右半结肠肠腔增宽、成角、固定。

  (2)横结肠显示局限性、节段性痉挛。

  (3)横结肠蠕动力增强。

  (4)钡剂受阻于横结肠,且排空时间延长。

  (5)横结肠明显下垂。

  2.纤维结肠镜 肠镜通过横结肠较困难,或显示有局限性狭窄,但肠黏膜正常。

  3.腹腔镜检查 可观察到大网膜与下腹部或切口的粘连挛缩的程度及范围。

预防保健

  预防本病的发生,术中及术后应注意处理好下列问题

  1.行阑尾切除时忌用大网膜固定于阑尾残端处,以免增加粘连的机会。

  2.术中如发现血供不全的大网膜,应予以切除,以免日后因炎症而与下腹壁发生粘连。

  3.关腹前平展大网膜并恢复原位,缝合腹部切口,勿将大网膜误缝于切口处。

  4.术后促进胃肠蠕动,以减少粘连发生。

治疗

  根据病程长短,症状的严重程度来决定。

  1.非手术治疗 适用症状轻,仅偶尔发作者。采用调理饮食,腹部理疗,适当休息,并佐以解痉及通便的药物,可使症状缓解。

  2.手术治疗 非手术治疗无放者,可考虑手术治疗。

  (1)腹腔镜手术:将纤维化粘连的大网膜予以切断,解除对横结肠的牵拉作用,使症状得以缓解。此方法手术创伤小,恢复快。

  (2)开腹手术:切断粘连或切除纤维化挛缩的大网膜,解除横结肠之梗阻。

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