冻伤

　　冻伤(frostbite)机体暴露于低温环境所致的全身性或局部性急性冻结性损伤，多见于寒冷地区。

　　(一)发病原因

　　引起冻伤的主要病因是人体长时间暴露于0℃以下环境中。

　　(二)发病机制

　　暴露寒冷环境时间持久、局部环境潮湿、全身抵抗力下降、机体创伤或出血、受冻者长期静止不动、酗酒后由于外周血管扩张，散热加速等因素可促进寒冷对机体的损伤。此外、由于老人和幼儿热调节反应能力较差所以易患此病。

　　局部皮肤受环境刺激后，血管强烈收缩导致组织缺血。温度继续降低，组织冻结，快速冻结形成细胞内冰晶，缓慢冻结形成细胞间隙冰晶。由于冰晶形成，使细胞内外微环境改变，细胞脱水，细胞内电解质酶、糖等浓度升高。脱离冷冻，在复温过程中，血管扩张，血液进入扩张的微血管后很快淤积，渗出液增加，形成水肿。血浆外渗，血液浓缩，导致血栓形成和微循环障碍，使组织更加缺血，甚至导致组织坏死。同时，由于组织代谢增高，需氧量增加，更易引起组织细胞的变性、坏死。因此，冻伤的程度和范围需经数天观察后方可。

　　做出准确的判断。此外，不同组织对寒冷的耐受性不同，一般认为，神经、血管和肌肉最敏感，皮肤、肌膜、结缔组织次之，骨骼和肌腱耐寒能力最强。

　　多发生于末梢血循环较差的部位和暴露部位，如手足、鼻、耳廓、面颊等处。患部皮肤苍白、冰冷、疼痛和麻木，复温后局部表现和烧伤相似，但局部肿胀一般并不明显。按其损伤深度和严重程度可分为四度。

　　一度冻伤：为皮肤浅层冻伤。局部皮肤初为苍白色，渐转为蓝紫色，继之出现红肿、发痒、刺痛和感觉异常，无水疱形成。约1周后，症状消失，表皮逐渐脱落，愈后不遗留瘢痕。

　　二度冻伤：为全层皮肤冻伤。局部皮肤红肿、发痒、灼痛，可于24～48h内出现水疱，如无继发感染，经2～3周，水疱干涸，形成黑色干痂，脱落后创面有角化不全的新生上皮覆盖，局部可能有持久的僵硬和痛感，但不遗留瘢痕和发生痉挛。

　　三度冻伤：皮肤全层及皮下组织被冻伤。皮肤由苍白逐渐变为蓝色，再转为黑色。皮肤感觉消失，冻伤周围组织出现水肿和水疱，并伴较剧烈的疼痛和灼痒。坏死组织脱落后留有创面，易继发感染。愈合缓慢，愈后遗留瘢痕，并可影响功能。

　　四度冻伤：皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨骼都被冻伤。伤部感觉和运动功能完全消失。患处呈暗灰色，与健康组织交界处可出现水肿和水疱。2～3周内有明显的坏死分界线出现，一般为干性坏疽，但有时由于静脉血栓形成，周围组织水肿以及继发感染，形成湿性坏疽。往往留下伤残和功能障碍。

　　某些冻伤患者可发生并发症，最常见的为局部创面坏死组织的继发感染，如急性淋巴管炎和淋巴结炎、急性蜂窝织炎、丹毒等。较严重的则有破伤风、气性坏疽和败血症，此外，尚有少数并发肝炎、心包炎、肾盂肾炎和关节炎等。

　　当人体在极低温度环境下过度停留，可导致全身冻伤，此情况称为冻僵，罕见。早期精神兴奋，外周血管收缩，血压上升，皮肤苍白冰冷，心率加快，伴寒战。当体温降至35℃以下时，各种生理功能由兴奋转为抑制;体温降至32℃以下时，患者表情淡漠，精神错乱，呼吸、心率均减慢，肌肉强直;当体温降至29℃以下时，反应迟钝甚至昏迷，血压下降;当体温降至26℃以下时，可发生心室颤动，最后心跳、呼吸停止。

　　根据病史，临床表现即可做出诊断。

　　组织病理：表皮和真皮水肿。血管充血，可见红色血栓形成，继之血管内膜增生，管腔变窄。皮肤附件萎缩或变性。脂肪组织呈现结晶及坏死，血管内有时有游离的和细胞内的脂肪滴(为冻伤独有特征)。随冻伤程度的加重，组织细胞变性坏死程度也更重，可表现为干、湿性坏疽的组织病理变化。

　　当体温降至26℃以下时，可发生心室颤动，最后心跳、呼吸停止。

　　加强对寒冷气候条件下工作者的防冻教育。使其尽量减少体温散失，着装应宽松，保暖，尤其是肢端和耳鼻颊处，应注意保暖。鞋袜应保持干燥，手脚应保持干燥。在无法避免潮湿时，可外涂凡士林，以便预防。皮靴应较大而不紧，不透水。在潮湿地区，可于鞋外涂油或凡士林。此外应保证充足睡眠，避免过度疲劳，进食高脂、高蛋白、高维生素食物。一旦发生冻伤，应尽早进行治疗。

　　1.首先应快速复温，将受冻部位浸泡在38～42℃水中直至组织红润柔软为止，常需30～60min。当皮肤颜色和感觉恢复后，应立即擦干并换上温暖衣物，严禁火烤和雪擦。

　　2.在无菌操作下，保持创面的干燥。受伤肢体应抬高，制动，从而有利于血液循环和免于加重组织损伤。

　　3.一、二度冻伤应局部涂擦有充血作用的软膏。用消毒敷料包扎和保温。有水疱者可于无菌条件下抽干疱液后再用消毒敷料包扎保暖。有感染的创面应按一般外科原则处理。三、四度冻伤应待坏死组织分界清楚后再行外科切除，必要时应作植皮手术加速创口愈合。对冻伤后遗症可采用针灸、各种物理疗法或交感神经封闭疗法等。同时对三、四度冻伤，应加强全身支持疗法，可适当使用改善血液流变学的药物，如低分子右旋糖酐、双嘧达莫(潘生丁)、肝素、双香豆素等，血管活性药物如盐酸、氨茶碱等，保护血管内膜药物如维生素E等及减少血管通透性药物如维生素C、钙剂等。