肠系膜淋巴结结核

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概述

  肠系膜淋巴结结核又称结核性肠系膜淋巴结炎(tuberculous mesenteric lymphadenitis),是由结核分枝杆菌感染所致。可为原发,亦可继发于身体其他部位的结核感染。多发生于儿童,以间歇性腹痛、腹泻为主要表现,可导致患儿营养不良,肠粘连等。系统的抗结核治疗效果较好。

病因

  (一)发病原因

  结核杆菌感染可引起肠系膜淋巴结结核。本病多见于儿童和青少年分原发性和继发性,原发性常因饮用受结核杆菌污染的牛奶或乳制品而发病;继发性较原发性多见,多继发于开放性肺结核或肠结核。病变淋巴结若破溃可引起结核性腹膜炎。

  (二)发病机制

  本病多见于童年期,它可以是原发的,也可能是继肠结核或肺结核而续发的。在原发病例,其细菌大都是直接透过健康的肠壁而进入淋巴结,或者是肠壁的原有病变已经完全愈合未留痕迹。在继发病例,则大多数在肺或肠有明显的病灶。淋巴结受累最多的是在回盲部,在盲肠及升结肠内侧的腹膜后间隙中,以及在小肠系膜下端部分。偶尔,上腹部的淋巴结也可以有结核性病变。随着病期的不同,受累的淋巴结可以有急性肿大,呈干酪变,化脓,或者硬结钙化等不同的变化。有些钙化的淋巴结可以坚硬如结石,在X线检查时与肾脏结石或胆囊结石甚为相似,常需通过肾盂造影或胆道造影才能鉴别。有些淋巴结的干酪变或冷脓肿可相互融合成团,其大如拳,须开腹探查方能鉴别。

症状体征

  临床表现

  临床上,急性的肠系膜淋巴结结核可以疑似急性阑尾炎,急性胃肠炎等。

  1.急性肠系膜淋巴结炎

  (1)症状:患者疲倦不适,时感脐部或右下腹有间歇性腹痛,痛剧时可伴有恶心、呕吐。1~2天后疼痛减轻,但以后又可发作加剧。持续低热,经常腹泻,水样便和黑臭便也是常见的症状。

  (2)体征:腹部胀满和压痛。压痛以右下腹最显著,该处有时并可摸得少量肿块,易与急性阑尾炎混淆。

  2.慢性的肠系膜淋巴结核

  (1)症状:腹泻及脂性下痢。病人因长期慢性腹泻及因淋巴结的肿大,常有营养不良,如消瘦、贫血和疲乏等。如并有腹膜的结核者,症状更将加剧。患者常有中等度的热型,食欲不振,消瘦显著,精神倦怠。

  (2)体征:腹部膨隆,慢性压痛。

诊断

  1.病史 有进食未消毒的牛奶史、结核接触史或者结核病史。

  2.临床特点

  (1)消化道症状及体征:腹痛、腹泻或便秘、腹部肿块。

  (2)结核中毒症状:发热、盗汗、食欲不振、消瘦等。

  (3)抗结核治疗有效。

  3.结核菌素试验强阳性或其他免疫学检查阳性。

  4.X线检查 肠系膜有干酪样坏死病灶。

检查化验

  1.红细胞沉降率 多明显加快,可作为评定结核病活动程度的指标之一。

  2.血常规

  (1)白细胞计数正常,淋巴细胞增高。

  (2)血红蛋白轻度降低。

  3.血浆蛋白 近20%慢性患者有低蛋白血症。

  4.结核菌素试验 结核菌素1∶10000试验呈阳性反应,有参考价值

  5.X线

  (1)腹部平片:肠系膜尤其是回肠末端外有散在的钙化的阴影。

  (2)钡餐造影:若合并肠结核,可见肠运动过速,病变段受刺激收缩,充盈不佳。病变侵及小肠时,钡餐通过可有激惹现象,小肠动力加强,出现狭窄现象。

  (3)胸片:可发现肺部结核病灶。

鉴别诊断

 应与慢性阑尾炎、回盲部恶性淋巴结瘤、肠套叠等相鉴别。若X线检查类似结石的阴影时,尚需通过肾盂造影或胆道造影与肾脏结石或胆囊结石相鉴别。

并发症

  常并发开放性肺结核或肠结核,结核性腹膜炎,腹水及腹壁静脉曲张,幽门梗阻,不完全性肠梗阻疾病

预防保健

  预防结核病的感染是预防本病基本措施

  一、 控制传染源,结核病的主要传染源是结核病人。痰结核菌阳性患者早期接受合理化疗,痰中结核菌可在短期内减少,以至消失,几乎100%可获治愈,因此早期发现病人,尤其是菌阳性者,并及时给予合理的化疗是现代防痨工作中心环节。早期发现病人的方法是对怀疑病人及时进行X线胸片和菌细菌学检查。

  二、 切断传染途径。结核菌主要通过呼吸道传染,因此禁止随地吐痰。对菌阳性病人的痰、日用品,以及周围的东西要加以消毒和适当处理,室内可用紫外线照射消毒,患者用过的食具可煮沸,被褥在列日下暴晒,痰盒便器可用5%-10%来苏浸泡;平时应保持室内通风、空气清洁,勤洗澡、勤换衣。

  三、 保护易感人群。

  (一) 接种卡介苗,它是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力,保护率约为80%,可维持5-10年;接种对象主要为新生儿婴幼儿,大中小学生和新进入城市的少数民族地区人员;但接种卡介苗所产生的免疫力也是相对的,应重视其它预防措施。

  (二) 提高抗感染和自我保护能力,树立良好的卫生、生活行为习惯,不抽烟、不酗酒、勤洗澡、保证充足的睡眠,平衡膳食、合理营养,加强体育锻炼,预防感冒,合理使用抗生素;减少与结核病人接触,探视病人应在医生允许情况下或带口罩等采取预防措施。

治疗

  本病以非手术治疗为主,当并发肠梗阻,或淋巴结化脓穿破致腹膜炎时,则需手术治疗。有时为了诊断,需要除外恶性淋巴瘤或其他肿瘤时也行剖腹探查。

  1.支持疗法 活动性肠系膜结核应卧床休息,纠正营养不良,必要时可给以静脉内高营养,输血或输入血浆蛋白。

  2.抗结核治疗

  (1)抗结核药物的选择:对结核性肠系膜淋巴炎的处理类似其他部位的结核,但疗程必须在1~1.5年。对初治病例,链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺和利福平等第一线药物为首选。为了延缓或防止耐药性的产生,目前强调2~3种药联合治疗,用利福乎、异烟肼及链霉素合并治疗6个月后复发率只有3%。若为继发结核性肠系膜淋巴炎,病人可能曾接受抗结核药物治疗,对一线药物产生一定的耐药性,可考虑第二线药物,如乙胺丁醇、乙硫异酰胺、卡那霉素、环丝霉素等。

  (2)治疗方案:①2HSP/10HP;②2HSE/10HE。

  一般在治疗开始后1~2周内,患者的自觉症状即可改善,食欲增加,体温和大便趋于正常。然而如果治疗不及时。病程已届后期,即使给予合理、足够抗结核治疗,仍不能防止并发症的发生。

  (3)药物副作用:副作用发生的时间以前半月内最多见,超过60天无副作用者,继续服药则很少发生副作用。

  副作用多发生在肝脏、胃肠、神经、肾、关节、皮肤、血液等器官系统。按其发生的频率,大致排序为:肝损害、胃肠反应、过敏反应和神经反应,其他副作用很少见。

  ①肝损害:多为一过性。较多见于异烟肼(雷米封)、利福平、吡嗪酰胺、对氨水杨酸(PAS)等。肝脏损害的发病率与年龄及用乙醇有关,在含异烟肼和利福平的多药方案,转氨酶升高可达30%。

  ②胃肠反应:是最多见的副作用。常见于对氨水杨酸(PAS)、吡嗪酰胺、利福平等。

  ③关节肿痛:多见于吡嗪酰胺、乙胺丁醇,与利福平合用可减少发生。

  ④神经系统副作用:大剂量应用异烟肼可引起周围神经炎;链霉素损害平衡功能;卡那霉素等以损害听力为主;视神经损害是乙胺丁醇的主要副作用。

  ⑤过敏反应:多见于间歇疗法或复治的患者,通常在用药后2个月内发生。链霉素、利福平、对氨水杨酸(PAS)发生过敏较多,乙胺丁醇发生过敏反应比异烟肼、链霉素和对氨水杨酸(PAS)晚。

  ⑥血液系统副作用:是致死亡的重要原因,最常见的是利福平所致的血小板减少性紫癜,氨硫脲引起的血液异常最多。

  ⑦肾毒性:最常见于氨基糖苷类药物。

  3.对症治疗

  (1)腹泻:可用碱式碳酸铋(次碳酸铋)0.6g,3次/d。

  (2)腹痛:给予颠茄、阿托品等药物,严重者可给予输液及钾盐。

  (3)不完全梗阻:除上述对症治疗外,应行胃肠减压。

  4.剖腹探查 本病常疑为急性阑尾炎而施行手术。术中可以发现阑尾多属正常,但肠系膜淋巴结多数有肿大,腹腔中并可有少量积液。此时可照例予以阑尾切除,淋巴结可摘出1枚做活组织检查,腹腔则缝合而不予引流,患者大都可以痊愈。

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